恒久照顾护士保险照顾护士服务机构定点治理方法 (试行)

　　医保办发〔2024〕21号

 

　　国度医疗保证局办公室对于印发《恒久照顾护士保险照顾护士服务机构定点治理方法（试行）》的关照

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

 

　　为增强恒久照顾护士保险照顾护士服务机构定点治理，规范服务行动，进步恒久照顾护士保险基金使用效能，保证享用恒久照顾护士保险报酬的参保职员正当权柄，依据《国度医保局 财务部对于扩展恒久照顾护士保险轨制试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）等无关规则，订定《恒久照顾护士保险照顾护士服务机构定点治理方法（试行）》，现印发给你们，请认真抓好贯彻施行。

 

　　国度医疗保证局办公室

 

　　2024年9月23日

 

　　（被动地下）

 

　　恒久照顾护士保险照顾护士服务机构定点治理方法（试行）

 

　　第一章总则

 

　　第一条为了增强恒久照顾护士保险照顾护士服务机构（以下简称“长护服务机构”）定点治理，规范服务行动，进步恒久照顾护士保险基金使用效能，保证享用恒久照顾护士保险报酬的参保职员（以下简称“参保职员”）正当权柄，依据《国度医保局 财务部对于扩展恒久照顾护士保险轨制试点的指导意见》等无关规则，订定本方法。

 

　　第二条长护服务机构定点治理保持以人平易近安康为中间，遵循保证根本、公道公正、权责了了、动静均衡的准绳，领导定点长护服务机构规范恒久照顾护士服务行动，为参保职员提供合适、业余的恒久照顾护士服务。

 

　　定点长护服务机构是指依法成立，经审核及格后与兼顾地域医疗保证包办机构签署恒久照顾护士保险服务协定（以下简称“长护协定”），为参保职员提供恒久照顾护士服务的养老机构、医疗机构或许营业范畴包含养老服务、照护服务或许照顾护士服务的其他服务机构。

 

　　第三条国务院医疗保证行政部分担任订定长护服务机构定点治理无关规则，对各级医疗保证部分、定点长护服务机构执行定点治理无关规则环境进行监视和指导。省级医疗保证行政部分在本方法根底上，联合理论环境订定施行细则，并担任监视和指导本行政区域内长护服务机构定点治理无关规则的执行和落实。兼顾地域医疗保证行政部分担任执行长护服务机构定点治理无关规则，并对兼顾地域医疗保证包办机构、定点长护服务机构执行环境进行监视和指导。

 

　　国度医疗保证包办机构担任订定长护协定范本，指导各地增强和欠缺长护协定治理。兼顾地域医疗保证包办机构担任确定定点长护服务机构，与定点机构签署长护协定，展开协定治理、用度审核结算、绩效稽核等相关任务。

 

　　第四条本方法实用于施行恒久照顾护士保险轨制地域的长护服务机构定点治理任务。

 

　　第二章定点长护服务机构确定

 

　　第五条兼顾地域医疗保证行政部分该当依据参保职员恒久照顾护士服务需求、恒久照顾护士保险基金出入、恒久照顾护士服务资本等环境，兼顾布局区域内定点长护服务机构的设置装备摆设，夯实长护服务机构定点治理的任务根底。

 

　　第六条契合下列前提的养老机构、医疗机构或许其他服务机构，可以被迫向兼顾地域医疗保证包办机构申请成为定点长护服务机构：

 

　　（一）养老机构，指依法操持挂号，为老年人提供整日集中住宿和照顾照顾护士服务，床位数在10张以上的机构；

 

　　（二）医疗机构，指已取得卫生安康部分发表的医疗机构执业允许证或许诊所立案凭据的机构；

 

　　（三）其他服务机构，指依法挂号成立的从事养老服务、照护服务或许照顾护士服务的法人机构。

 

　　经部队主管部分同意无为平易近服务天资的部队医疗机构，契合本方法第七条规则前提的，也可以申请成为定点长护服务机构。

 

　　第七条申请成为定点长护服务机构该当同时具有以下前提：

 

　　（一）具有法人资历；

 

　　（二）装备恒久照护师和养老照顾护士员、医疗照顾护士员或许由省级医疗保证行政部分确定契合前提的相关职员，且职员类型、数目与服务才能、服务范畴相婚配；

 

　　（三）装备专（兼）职长护治理职员，熟识恒久照顾护士保险政策规则及要求；

 

　　（四）具备与恒久照顾护士保险政策规则相顺应的服务治理、财政治理、信息统计、内控治理、职员治理、档案治理等轨制；

 

　　（五）具有使用全国同一的医保信息平台、与医保信息平台恒久照顾护士保险功效模块按接口尺度进行对接等前提；

 

　　（六）与长护服务相关的免费名目和免费价钱契合政策规则；

 

　　（七）契合司法律例和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　申请提供医疗照顾护士服务的长护服务机构该当契合卫生安康部分的无关规则。

 

　　第八条定点长护服务机构提供的恒久照顾护士服务类型次要分为居家照顾护士、社区照顾护士和机构照顾护士。

 

　　（一）居家照顾护士，是指长护服务机构在参保职员所栖身的家庭居处内为参保职员提供恒久照顾护士服务。

 

　　（二）社区照顾护士，是指长护服务机构以社区为依托为参保职员提供就近就便、非整日的恒久照顾护士服务。

 

　　提供居家照顾护士或许社区照顾护士服务的定点长护服务机构该当装备业余照顾护士服务团队，恒久照护师等照顾护士服务职员不少于4人；具有医疗天资的，医护职员不少于2人。

 

　　（三）机构照顾护士，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保职员提供整日的恒久照顾护士服务。

 

　　提供机构照顾护士服务的定点长护服务机构该当装备恒久照护师等照顾护士服务职员及设备举措措施，此中具有医疗天资的，医师和护士（师）各不少于2人。恒久照顾护士服务才能在100（含）人以上的，该当成立长护治理内设任务机构并装备专职治理职员。

 

　　第九条长护服务机构提出定点申请，兼顾地域医疗保证包办机构该当实时受理并组织对申请资料进行模式审查。对申请资料不全的，该当一次性见告需补齐的资料；对不契合申请前提的，该当见告并阐明理由。

 

　　第十条模式审查通事后，兼顾地域医疗保证包办机构通过书面查验、现场核查、集体评断等模式，组织展开综合审核。审核小构成员由长护治理、养老服务、医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等相关畛域的业余职员组成，审核小构成员人数不少于5人且为双数。自受理申请资料之日起，审核光阴不超过3个月，长护服务机构弥补资料的光阴不计入审核刻日。审核内容包含：

 

　　（一）是否契合区域内定点长护服务机构设置装备摆设布局；

 

　　（二）是否具有医疗机构执业允许证、诊所立案凭据、养老机构挂号证书、立案回执等天资文件资料；

 

　　（三）是否具备与服务功效相婚配的根底设备举措措施；

 

　　（四）恒久照护师、养老照顾护士员、医师、护士（师）等照顾护士服务职员数目、执业天资等信息是否契合无关规则；

 

　　（五）是否具备与恒久照顾护士保险政策规则相关的外部治理轨制等资料；

 

　　（六）是否具有使用全国同一的医保信息平台、与医保信息平台按接口尺度进行对接的前提；

 

　　（七）与长护服务相关的免费名目和免费价钱是否契合政策规则。

 

　　审核成果分为及格和不及格。兼顾地域医疗保证包办机构该当将审核成果报同级医疗保证行政部分立案。对审核及格的，将其归入拟签署协定的长护服务机构名单，并向社会公示，公示光阴不少于5个任务日。对审核不及格的，该当见告其理由，并提出整改建议；自成果见告投递之日起，3个月内实现整改的可以申请再次组织审核，审核仍不及格的，1年内不得再次提出定点治理申请。

 

　　第十一条兼顾地域医疗保证包办机构与审核及格且通过公示的长护服务机构协商会商，杀青一致的，由兼顾地域医疗保证包办机构与长护服务机构签署长护协定并向同级医疗保证行政部分立案。初次签署协定的，协定期普通为1年；续签协定的，可以依据协定实行环境、绩效稽核成果等，恰当缩短协定刻日，协定期最长不超过3年。

 

　　第十二条定点长护服务机构设立分支机构或许多个站点的，新增机构（站点）该当按要求申请定点治理。

 

　　第十三条长护服务机构有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　（一）遭到相关行政部分行政处罚（处置），但未完整实行处罚（处置）义务；

 

　　（二）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点治理，自发现之日起未满3年；

 

　　（三）因守法违规或许重大违背协定商定而被解除协定未满3年，或许已满3年但未完整实行守约义务；

 

　　（四）法定代表人、次要担任人、理论节制人或许股东设立恒久照顾护士保险失能品级评价机构；

 

　　（五）法定代表人、次要担任人或许理论节制人被列入重大失信名单；

 

　　（六）法定代表人、次要担任人或许理论节制人因重大守法违规形成恒久照顾护士保险基金严重损失或许重大不良社会影响，被制止从事定点长护服务机构治理运动不满5年；

 

　　（七）司法律例和规章规则的其他不予受理的情景。

 

　　第十四条兼顾地域医疗保证包办机构该当向社会颁布签署长护协定的定点长护服务机构信息，包含称号、地址、分割德律风、服务类型等信息，供参保职员或许其监护人、委托署理人选择。

 

　　第三章定点长护服务机构运转治理

 

　　第十五条定点长护服务机构具备为参保职员提供合规长护服务后得到恒久照顾护士保险结算用度，提出变革、中断或许解除长护协定，要求兼顾地域医疗保证包办机构全面诚信实行协定，对欠缺定点治理无关规则提出意见建议等权力。

 

　　定点长护服务机构该当与参保职员或许其监护人、委托署理人签署服务合同。

 

　　定点长护服务机构发现参保职员失能状态与评价品级不符，或许参保职员灭亡、住院、恒久到兼顾地域外栖身等环境，该当实时向兼顾地域医疗保证包办机构申报。

 

　　第十六条定点长护服务机构该当核验参保职员的无效身份凭据，依照照顾护士服务筹划、行业规范等为参保职员提供服务，并照实记载服务内容，依照“一人一档”的准绳为参保职员树立照顾护士服务文书电子档案。

 

　　第十七条定点长护服务机构该当订定服务流程和服务尺度，确维护理服务一致性和规范性。

 

　　第十八条定点长护服务机构该当通过全国同一的医保信息平台恒久照顾护士保险功效模块，或许自建照顾护士服务外部治理体系并与全国同一的医保信息平台对接，完成恒久照顾护士保险服务等数据信息的治理与传输。

 

　　第十九条定点长护服务机构该当实时保护机构、职员等编码信息，对照顾护士服务职员履行实名制治理，强化技巧学习，规范服务行动，进步服务质量，树立照顾护士服务职员动静治理机制和任务质量稽核评估系统。

 

　　第二十条定点长护服务机构该当盲目增强行业自律，恪守国度和处所当局无关服务价钱治理的司法、律例、尺度和规范，全面履行免费公示和用度清单轨制。医疗照顾护士服务价钱参照本地定点医疗机构医疗服务（名目称号、名目内在、计价单元、免费尺度等）价钱政策执行。生存照护服务可以由定点长护服务机构依照公道合理、诚笃取信、质价相符的准绳确定免费价钱，价钱具备公允性，同业同行态比价具备经济性劣势。

 

　　第二十一条定点长护服务机构不得反复、分化收取照顾护士服务用度，或许免费价钱高于公示价钱，向参保职员提供恒久照顾护士保险保证范畴外的服务事项该当事前征得参保职员或许其监护人、委托署理人书面批准，不得履行不公道、歧视性低价，统一名目免费价钱不得高于非参保职员免费价钱。

 

　　第二十二条定点长护服务机构该当合营医疗保证部分做好恒久照顾护士服务价钱、用量等监测任务。

 

　　第二十三条定点长护服务机构该当按规则吊挂同一的定点标识。

 

　　第二十四条定点长护服务机构该当参与医疗保证行政部分或许兼顾地域医疗保证包办机构组织的恒久照顾护士保险相关鼓吹和学习。

 

　　第二十五条定点长护服务机构该当按期查看本单元恒久照顾护士保险基金使用环境，实时纠正不规范使用基金的行动，不得反复结算、超尺度结算，不得为其他长护服务机构或许其服务工具提供结算。

 

　　第二十六条定点长护服务机构该当合营兼顾地域医疗保证包办机构展开恒久照顾护士保险用度审核、服务质量查看、绩效稽核等任务，实时向医疗保证行政部分提供恒久照顾护士保险基金使用监视治理、协定治理等的所需信息。

 

　　第二十七条定点长护服务机构该当按规则向兼顾地域医疗保证包办机构据实传送恒久照顾护士保险相关全量数据信息，并动静更新数据，确保真实精确。

 

　　第二十八条定点长护服务机构该当在司法律例规则的目标和范畴内搜集、使用数据信息，恪守数据信息平安无关司法律例轨制，维护参保职员隐衷。

 

　　第四章包办服务治理

 

　　第二十九条兼顾地域医疗保证包办机构具备实时全面把握定点长护服务机构运转治理环境，从定点长护服务机构得到恒久照顾护士保险用度审核、服务质量查看、绩效稽核和财政记账等所需材料的权力。

 

　　第三十条兼顾地域医疗保证包办机构该当规范服务治理行动，优化定点申请、综合审核和协定治理等包办流程，对定点长护服务机构进行恒久照顾护士保险政策、定点治理无关规则等的鼓吹学习，为定点长护服务机构和参保职员提供优质高效的包办服务。

 

　　第三十一条兼顾地域医疗保证包办机构该当树立健全外部节制轨制，明白定点长护服务机构确定、用度审核、结算拨付等岗亭义务，树立欠缺危险防控机制。

 

　　第三十二条参保职员长护服务用度中该当由恒久照顾护士保险基金付出的部门，由兼顾地域医疗保证包办机构与定点长护服务机构间接结算。

 

　　兼顾地域医疗保证包办机构该当落实恒久照顾护士保险付出政策，强化恒久照顾护士保险基金收入治理，通过智能审核、及时监控等方式实时审核长护服务用度，实时拨付契合规则的恒久照顾护士保险用度。

 

　　第三十三条兼顾地域医疗保证包办机构该当增强定点长护服务机构协定实行环境的稽核，稽核成果按规则与用度拨付、年初清理、协定续签等挂钩，稽核环境报同级医疗保证行政部分。

 

　　第三十四条兼顾地域医疗保证包办机构该当恪守数据信息平安无关司法律例轨制，维护参保职员团体信息，确保恒久照顾护士保险数据平安。

 

　　第三十五条兼顾地域医疗保证包办机构发现定点长护服务机构存在违背协定商定情景的，可响应采用以下处置方式：

 

　　（一）地下传递；

 

　　（二）约谈定点长护服务机构法定代表人、次要担任人或许理论节制人；

 

　　（三）暂停新增恒久照顾护士保险服务工具；

 

　　（四）暂停或许不予拨付恒久照顾护士保险用度；

 

　　（五）追回已付出的违规恒久照顾护士保险用度；

 

　　（六）要求定点长护服务机构依照协定商定付出守约金；

 

　　（七）中断相关义务方（职员）提供波及恒久照顾护士保险基金使用的服务；

 

　　（八）中断或许解除长护协定。

 

　　第三十六条兼顾地域医疗保证包办机构违背长护协定的，定点长护服务机构有官僚求纠正，或许提请兼顾地域医疗保证包办机构同级医疗保证行政部分协调解理、督匆匆整改，也可以依法申请行政复议或许提起行政诉讼。

 

　　医疗保证行政部分发现兼顾地域医疗保证包办机构存在违背长护协定的，可视情节响应采用以下处置方式：约谈、限日整改、传递批判，对相关义务职员依法依规赐与惩罚。

 

　　第五章定点长护服务机构动静治理

 

　　第三十七条定点长护服务机构称号、品级、法定代表人、次要担任人或许理论节制人、注册地址、机构性子和种别、审定床位数（照顾护士床位）、服务类型、服务内容、免费价钱等严重信息产生变革的，该当自无关部分同意、立案或许产生变革之日起30个任务日外向兼顾地域医疗保证包办机构提出变革申请，其他普通信息变革该当实时见告。

 

　　定点长护服务机构因守法违规被查询拜访、处置时代不得申请变革信息。

 

　　定点长护服务机构法定代表人除因下级机关任免、丢失平易近事行动才能起因外产生变革的，该当参照定点流程从新申请定点治理。

 

　　第三十八条协定续签由定点长护服务机构提早3个月向兼顾地域医疗保证包办机构提出申请。兼顾地域医疗保证包办机构和定点长护服务机构就协定续签事宜进行协商会商，单方依据协定实行和稽核环境等决议是否续签。协商一致的可以续签协定，未杀青一致的，协定到期后自动终止。

 

　　第三十九条长护协定中断是指兼顾地域医疗保证包办机构与定点长护服务机构暂停实行长护协定商定，中断时代产生的恒久照顾护士保险用度不予结算。中断光阴准绳上不超过6个月。中断期停止时，长护协定未到期的持续实行，长护协定到期的自动终止。

 

　　定点长护服务机构有下列情景之一的，兼顾地域医疗保证包办机构该当中断协定：

 

　　（一）严重信息产生变革且未在规则时限内提出变革申请；

 

　　（二）未按规则向医疗保证行政部分或许兼顾地域医疗保证包办机构提供所需信息或许提供的信息不真实；

 

　　（三）对恒久照顾护士保险基金平安或许参保职员权柄能够形成严重危险；

 

　　（四）未完整实行协定被要求限日整改，未能在限日内实现整改且经两次以上约谈仍不克不及实现整改；

 

　　（五）司法律例和规章规则或许协定商定的该当中断的其他情景。

 

　　第四十条长护协定解除是指兼顾地域医疗保证包办机构与定点长护服务机构之间的协定关系不再存续，长护协定解除后发生的恒久照顾护士保险用度，恒久照顾护士保险基金不再予以结算。

 

　　定点长护服务机构有下列情景之一的，兼顾地域医疗保证包办机构该当解除协定：

 

　　（一）超越执业允许范畴或许地址展开长护服务；

 

　　（二）医疗机构执业允许证、诊所立案凭据、养老机构挂号证书、立案回执、业务执照等天资文件刊出、被撤消、年检不及格、过时生效等，或许业务执照变革后运营范畴不契合本方法第六条规则的前提；

 

　　（三）因交易、让渡、重组等情景招致运营主体产生严重变动，重大影响协定实行；

 

　　（四）法定代表人、次要担任人或许理论节制人不克不及实行协定，或许有重大守法失信行动；

 

　　（五）以故弄玄虚等不合法伎俩申请取得定点治理天资或资历；

 

　　（六）12个月内累计2次中断协定，或许中断协定时代整改不到位；

 

　　（七）以虚伪鼓吹、好处诱导等伎俩进行服务匆匆销且情节顽劣；

 

　　（八）回绝、阻遏监视查看或许因违背恒久照顾护士保险政策规则形成顽劣影响被医疗保证、审计等部分传递；

 

　　（九）以捏造或许变造的照顾护士服务记载、账目、用度单据、上传数据、会计凭据、电子信息等无关材料，进行恒久照顾护士保险用度结算；

 

　　（十）诱导、协助、通同别人冒名提供虚伪证实资料进行恒久照顾护士保险用度结算；

 

　　（十一）为其他长护服务机构或许其服务工具提供恒久照顾护士保险用度结算，出借恒久照顾护士保险相关天资或许资历；

 

　　（十二）经查实有欺诈骗保行动；

 

　　（十三）被迫提出解除协定并经协商一致；

 

　　（十四）司法律例和规章规则或许协定商定的该当解除的其他情景。

 

　　第四十一条定点长护服务机构被迫中断、解除协定或许不再续签协定的，该当提早3个月向兼顾地域医疗保证包办机构提出申请。

 

　　第四十二条定点长护服务机构和兼顾地域医疗保证包办机构在协定签署、实行阶段产生的争议，可以通过协商解决或许要求兼顾地域医疗保证包办机构同级医疗保证行政部分协调解理，也可以依法申请行政复议或许提起行政诉讼。

 

　　第四十三条兼顾地域医疗保证包办机构该当将中断、解除协定的定点长护服务机构根本信息实时报同级医疗保证行政部分立案，向社会颁布中断、解除协定的定点长护服务机构名单，并督匆匆长护服务机构做好参保职员服务转接任务。

 

　　第四十四条解除协定的定点长护服务机构该当实时拆除定点标识。

 

　　第四十五条定点长护服务机结构生长期照顾护士保险基金严重损失或许其他重大不良社会影响的，其法定代表人、次要担任人或许理论节制人5年内制止从事定点长护服务机构治理运动；对其他相关职员暂停3个月至12个月的恒久照顾护士保险基金付出资历，情节重大的，限定1年至3年从事恒久照顾护士保险服务；组成犯法的，依法追究刑事义务。

 

　　第四十六条波及暂停恒久照顾护士保险相关资历、暂停或许不予拨付用度、被限定从业的机构或许职员，影响期满后向兼顾地域医疗保证包办机构提出复原申请，经审核通事后予以复原恒久照顾护士保险基金使用或许从业资历。

 

　　第六章监视治理

 

　　第四十七条医疗保证行政部分对兼顾地域医疗保证包办机构定点申请受理、综合审核、协定签署及实行、恒久照顾护士保险用度审核和拨付、外部节制轨制建设等进行监视和指导。

 

　　医疗保证行政部分依法依规通过实地查看、抽查、智能监控、年夜数据阐发等方式对定点长护服务机构协定实行环境、恒久照顾护士保险基金使用环境、长护服务行动、购置波及恒久照顾护士保险基金使用的第三方服务等进行监视。

 

　　医疗保证行政部分依据必要，可以结合相关部分展开结合执法查看，树立综合监管任务机制，造成监管协力，协调处决监管难点成绩。

 

　　第四十八条兼顾地域医疗保证包办机构发现定点长护服务机构存在守约行动，该当实时依照协定予以处置。

 

　　兼顾地域医疗保证包办机构作出中断或许解除协定、对定点长护服务机构相关义务方（职员）暂停恒久照顾护士保险基金付出资历或许限定一按期限从事恒久照顾护士保险服务等处置时，该当实时申报同级医疗保证行政部分。

 

　　医疗保证行政部分发现定点长护服务机构存在守约情景的，该当实时责令兼顾地域医疗保证包办机构依照长护协定处置，兼顾地域医疗保证包办机构该当实时依照长护协定处置。

 

　　第四十九条医疗保证行政部分、兼顾地域医疗保证包办机构该当拓宽监视路径，立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估、聘任社会监视员、信誉治理等方式对定点长护服务机构进行社会监视，疏通举报赞扬渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第七章附则

 

　　第五十条兼顾地域医疗保证包办机构可以依据理论环境，在国度医疗保证包办机构订定的长护协定范本的根底上，订定当地区长护协定范本。

 

　　第五十一条依据定点治理必要，逐渐依照当局推销的无关规则确定定点长护服务机构。

 

　　第五十二条本方法由国务院医疗保证行政部分担任解释，自2024年12月1日起实施。

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