河北省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则

　　为深入定点医药机构相关职员医保付出资历精密化治理任务，匆匆进医疗保证基金合理使用，省医疗保证局、省卫生安康委、省药品监管局，订定了《河北省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则》。依照规范性文件治理相关规则，现向社会地下征求意见，相关意见建议请于2024年11月8日前发至电子邮箱ybjwxy@163.com。

 

　　河北省医疗保证局 河北省卫生安康委员会

 

　　河北省药品监视治理局

 

　　2024年10月28日

 

　　河北省定点医药机构相关职员

 

　　医保付出资历治理施行细则

 

　　第一章 总  则

 

　　第一条 为深入定点医药机构相关职员医保付出资历精密化治理任务，匆匆进医疗保证基金合理使用，保护医疗保证基金平安，保证参保人正当权柄，根据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国医效法》《医疗保证基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医保局令第2号，以下称“2号召”）《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医保局令第3号，以下称“3号召”）《河北省医疗保证基金监管方法》等司法律例，以及国度医保局、国度卫生安康委、国度药监局《树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号），订定本细则。

 

　　第二条 本施行细则实用于医疗保证包办机构（以下简称医保包办机构）对医疗保证定点医药机构相关职员（以下简称相关职员）的医保付出资历治理任务，次要包含：义务分工、协定治理、服务许诺、挂号立案、记分规定、治理步伐、贰言申诉、医保结算等。

 

　　第三条 保持依法依规，确保相关职员医保付出资历治理有序展开；保持目的导向，落实义务到人，匆匆进医保付出资历精密化治理；保持协同联动，增强部分单干、信息共享，提升治理效能；保持地下通明，承受各方监视。

 

　　第二章 义务分工

 

　　第四条 省医疗保证局担任全省定点医药机构医保付出资历治理任务，指导兼顾地域医保包办机构展开相关职员医保付出资历治理。依照国度医保信息平台同一建设要求，欠缺医保付出资历治理模块，设置装备摆设智能审核和监控规定，推进健全任务尺度和信息化治理对象，完成对相关职员医保付出资历信息省级集中，并向国度医疗保证局立案。

 

　　各级医疗保证行政部分将相关职员医保付出资历治理环境归入部分联席会议轨制紧张内容，实时将相关职员医保付出资历治理环境抄送同级卫生安康、药品监管等行业治理行政部分。树立医保信息体系用户治理轨制，明白分歧单元分歧岗亭的权限内容，专岗擅权；关于体系权限设置专人治理，担任用户账号治理、用户脚色权限分派和保护，从用户权限申请、审批、设置装备摆设、变革、刊出等方面进行全进程治理。将医保包办机构落实付出资历治理任务归入监视查看范畴，规范指导包办机构做好相关职员医保付出资历治理任务。踊跃发动行业协会等组织力气和医保基金社会监视员等参加监视任务，发扬各自劣势，匆匆进造成社会共治格式，确保基金平安。

 

　　各级医保包办机构担任辖区内相关职员医保付出资历治理详细施行任务。树立相关职员“一人一档”，全面记载相关职员记分环境及恪守医保相关司法律例环境，并按期向医疗保证行政部分报送。树立健全相关职员医保付出资历外部节制轨制，明白对定点医药机构相关职员记分担理、审核结算等岗亭义务，树立欠缺危险防控机制，防备基金危险，承受各方监视。

 

　　第五条 各级卫生安康主管部分实行行业主管义务，增强对医疗机构、医学业余技术职员及医疗服务行动的监视指导，依法对医保部分移送的定点医疗机构相关职员的记分和处置环境进行后续处置。

 

　　第六条 各级药品监视治理部分落实属地监管义务，增强对本行政区域内定点批发药店药品（药械）贩卖行动的监视查看，依法对医保部分移送的定点批发药雇主要担任人、医保用度结算审核、药学类等业余技术职员的记分与处置环境波及违背《中华人平易近共和国药品治理法》的行动进行查询拜访处置。

 

　　第七条 定点医药机构要增强监视治理，进行外部治理和稽核，承当本机构相关职员医保政策及常识学习等任务。增强信息化建设，依照全国同一的接口规范完成与医保信息平台相关职员医保付出资历治理模块联通，并按规则实现相关职员挂号立案及动静保护相关职员挂号立案状态。

 

　　第三章 协定治理

 

　　第八条 各级医保部分应欠缺定点医药机构服务协定，将相关职员医保付出资历治理中挂号立案、服务许诺、记分担理、状态保护、医保结算、信息化建设以及挂号立案状态为暂停或终止的人次占比等环境归入协定治理范畴，相关任务落实环境与协定续签等挂钩。

 

　　第九条 医保包办机构按规则与定点医药机构签署医疗保证服务协定，增强定点医药机构协定治理，落实相关职员医保付出资历治理要求，订定欠缺相关职员服务许诺书、记分处置关照书、记分修复申请书、陈说申辩书、复原申请书等。定点医药机构按要求做好相关职员挂号立案、服务许诺、状态保护、医保用度报告等任务，可将相关职员医保付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。医保包办机构做好记分担理、信息核查等任务，增强医保基金审核结算治理。

 

　　第十条 医保包办机构与定点医药机构签署服务协定后，在定点医药机构执业（待业）的相关职员即可得到医保付出资历，为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。

 

　　第十一条 医保包办机构健全欠缺定点医药机构绩效稽核机制，将相关职员医保付出资历治理环境归入稽核范畴，合理设置稽核指标，稽核成果与服务质量保障金挂钩。

 

　　第四章 服务许诺

 

　　第十二条 相关职员次要包含两类：

 

　　（一）定点医疗机构。为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员。

 

　　（二）定点批发药店。为参保人提供使用医保基金结算的次要担任人（即药品运营允许证上的次要担任人）、相关义务人，以及执业药师等业余技术职员。

 

　　第十三条 医保包办机构在与医药机构签署医疗保证服务协定时，向其提供相关职员实行服务许诺书文本，督匆匆定点医药机构实时组织相关职员作出服务许诺。

 

　　第十四条 服务许诺应包含恪守司法律例和服务协定使用医保基金，许诺为参保人提供合理、需要的医药服务，平安、高效、合规使用医保基金，严守诚信准绳，不参加欺诈骗保等外容。

 

　　第十五条 定点医药机构在签署医保服务协定后，5个任务日内组织相关职员通过签订服务许诺书等模式作出服务许诺；定点医药机构新雇用相关职员的，在与相关职员签署休息（劳务）合同时，同步签订服务许诺书。定点医药机构实时将相关职员服务许诺环境报医保包办机构。

 

　　第十六条 相关职员呈现违背服务协定、违反服务许诺的行动，医保包办机构可参照记分尺度对相关职员记分。

 

　　第五章 挂号立案

 

　　第十七条 定点医药机构应完全精确实时为相关职员挂号立案。医保包办机构指导辖区内定点医药机构做好挂号立案相关任务。

 

　　第十八条 定点医药机构通过全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口，对已作出服务许诺的相关职员展开挂号立案相关任务，并取得全国同一的医保信息营业编码。

 

　　第十九条 具有多点执业资历的医药卫生类业余技术职员或多点待业的相关职员，其执业、待业地点定点医药机构均应为其进行挂号立案。

 

　　第二十条 执业（待业）机构产生变动的，要按规则法式从新进行挂号立案，并累计记分。

 

　　第二十一条 挂号立案内容包含：医保相关职员代码、姓名、身份证号、医药机构称号及代码、医保区划、执业类型、执业种别、执业范畴、业余技术职务、挂号立案状态、服务许诺等。

 

　　第二十二条 挂号立案状态包含：正常、暂停、终止。

 

　　（一）挂号立案状态正常的相关职员可以正常展开波及医保基金使用的医药服务、记费服务等，医保包办机构按规则与相关职员地点定点医药机构展开医保用度结算。

 

　　（二）挂号立案状态为暂停的相关义务职员暂停期内提供服务产生的医保用度，医保包办机构不予结算，急诊、挽救等特别情景除外。

 

　　（三）挂号立案状态为终止的相关义务职员，医保包办机构不予结算与其相关的医保用度，急诊、挽救等特别情景除外。

 

　　第二十三条 相关职员经初次挂号立案，状态即为正常。依据累计记分成果，挂号立案状态对应调整。在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止医保付出资历的，在其他定点医药机构的挂号立案状态也同时为暂停或终止。

 

　　第二十四条 挂号立案状态暂停或终止的相关义务职员，不影响其依照《中华人平易近共和国医效法》《护士条例》《执业药师注册治理方法》等相关司法规则展开执业运动。定点医药机构要妥当做好医疗等任务交接，不得影响参保职员正常就医和医保基金用度结算。

 

　　第二十五条 医药卫生类业余技术职员必需继续具有行业主管部分执业资历，不然终止医保付出资历，医保包办机构不予结算与其相关的医保用度。

 

　　第二十六条 相关职员与地点定点医药机构因解除休息合同或聘用合同、退休等未在定点医药机构执业（待业）或未在岗任务的，定点医药机构应在10个任务日内涵动静保护窗口进行信息更新。

 

　　第二十七条 各级医保部分不得设置行政允许等规则，进步医保付出资历挂号立案前提。

 

　　第六章 记分规定

 

　　第二十八条 记分以行政处罚、协定处置作出时为记分时点。医保包办机构对相关职员作出记分处置时，应查对昔时累计记分环境。记分载入相关职员“一人一档”数据库，完成跨机构跨区域联动、全省共享可查。相关职员记分在一个自然年度内累加盘算，下一个自然年度自动清零。

 

　　第二十九条 医保部分在作出行政处罚或协定处置的根底上，应依照《社会保险法》《条例》等司法律例或医疗保证服务协定明白的详细守法违规行动，别离确定普通义务者、紧张义务者、次要义务者，确定相关义务职员应充沛听取定点医药机构意见。

 

　　第三十条 统一负面情景，对普通义务者、紧张义务者、次要义务者应在记分品位内从低到高同时记分，波及分歧负面情景的按最高分值记分，仅对统一自然年度的负面情景累计记分。

 

　　第三十一条 对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记1-3分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构遭到约谈、限日整改、暂停拨付医保用度等协定处置或遭到责令改过、约谈等行政处罚的。

 

　　（二）定点医药机构遭到不予付出、追回违规用度、扣除质量保障金、要求付出守约金等协定处置或遭到退回基金损失等行政处罚，累计到达3次的；或义务金额累计十万元以下的。

 

　　（三）违背《条例》第三十九条第（一）（五）（六）中随意率性一种情景，拒不改过的。

 

　　第三十二条 对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记4-6分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构遭到约谈、限日整改、暂停拨付医保用度等协定处置或遭到责令改过、约谈等行政处罚，累计到达2次的。

 

　　（二）定点医药机构遭到不予付出、追回违规用度、扣除质量保障金、要求付出守约金等协定处置或遭到退回基金损失等行政处罚，累计到达4次的；或义务金额累计十万元以上三十万元以下的。

 

　　（三）违背《条例》第三十九条第（一）（五）（六）中2-3种情景，拒不改过的。

 

　　第三十三条 对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记7-9分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构遭到约谈、限日整改、暂停拨付医保用度等协定处置或遭到责令改过、约谈等行政处罚，累计到达3次的。

 

　　（二）定点医药机构遭到不予付出、追回违规用度、扣除质量保障金、要求付出守约金等协定处置或遭到退回基金损失等行政处罚，累计到达5次的；或义务金额累计三十万元以上五十万元以下的。

 

　　（三）违背《条例》第三十九条第（二）（三）（四）中随意率性一种情景，拒不改过的。

 

　　（四）为非挂号立案相关职员，或挂号立案状态为暂停、终止的相关义务职员冒名提供医保用度结算的。

 

　　第三十四条 对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记10-12分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构遭到约谈、限日整改、暂停拨付医保用度等协定处置或遭到责令改过、约谈等行政处罚，累计到达4次的。

 

　　（二）定点医药机构遭到不予付出、追回违规用度、扣除质量保障金、要求付出守约金等协定处置或遭到退回基金损失等行政处罚，累计到达6次的；或义务金额累计五十万元以上的。

 

　　（三）违背《条例》第三十九条第（二）（三）（四）中2-3种情景，拒不改过的。

 

　　第三十五条 欺诈骗取医保基金，被医保部分根据《条例》第四十条等司法律例条目进行处置的，对普通义务者、紧张义务者、次要义务者，一次记12分。

 

　　第七章 治理步伐

 

　　第三十六条 定点医药机构被中断（暂停）服务协定、中断（暂停）波及医保基金使用的医疗服务，应一并暂停相关义务职员医保付出资历。定点医药机构被解除服务协定的，应一并终止相关义务职员医保付出资历。对守法违规守约行动不负有义务的相关职员，挂号立案状态仍为正常，不影响其医保付出资历。

 

　　第三十七条 医保包办机构根据记分环境，应答相关职员采用以下步伐：

 

　　（一）记分累计到达3分，由定点医药机构进行发言揭示，组织相关义务职员进行医保政策律例和营业常识培训学习，并记载。

 

　　（二）记分累计到达4-6分，由医保包办机构进行发言揭示，按期组织医保政策律例和医保常识培训学习。

 

　　（三）记分累计到达7-8分，由医保包办机构进行传递，视环境在民间网站、微信平台向社会地下记分信息。

 

　　（四）记分累计到达9分，暂停医保付出资历2个月；单次记分到达9分的，暂停医保付出资历4个月。

 

　　（五）记分累计到达10分，暂停医保付出资历3个月；单次记分到达10分的，暂停医保付出资历6个月。

 

　　（六）记分累计到达11分，暂停医保付出资历5个月；单次记分到达11分的，暂停医保付出资历10个月。

 

　　（七）记分累计到达12分，终止医保付出资历，终止之日起1年内不得再次挂号立案。

 

　　（八）单次记分为12分，终止医保付出资历，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

 

　　第三十八条 定点医药机构在一个自然年度内挂号立案状态为暂停或终止人次到达20%以上50%以下的，视环境赐与暂停结算（拨付）医保基金处置；到达50%以上的，赐与暂停（中断）服务协定处置。

 

　　第三十九条 医保包办机构在作出协定处置后5个任务日内，或接到医保行政部分作出的行政处罚文书后5个任务日内，依据相关职员记分环境出具处置关照书。

 

　　第四十条 医保包办机构出具处置关照书后，3个任务日内投递相关义务职员地点定点医药机构。相关义务职员挂号立案状态需保护为暂停或终止的，其地点定点医药机构依据处置关照书实现挂号立案状态保护。

 

　　第四十一条 医保包办机构会同信息部分欠缺挂号立案状态联动功效。

 

　　第四十二条 多点执业（待业）相关职员，在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的，在其他执业（待业）的定点医药机构挂号立案状态自动调整为暂停或终止。改换新的执业（待业）地的，暂停或终止刻日内不予挂号立案。

 

　　第四十三条 定点批发药雇主要担任人挂号立案状态为暂停或终止的，在其名下其他定点批发药店挂号立案状态自动调整为暂停或终止。

 

　　第四十四条 医保包办机构按期通过全国医疗保证信息营业编码尺度数据库动静保护窗口下载相关职员挂号立案状态数据，展开相关职员服务许诺、职员挂号立案状态保护等环境核查。

 

　　第四十五条 定点医药机构向相关职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。及时将相关职员付出资历暂停、终止环境通过年夜屏、公示栏、登记平台等方式地下，确保参保职员及其家眷在就医购药等医疗服务进程中充沛知晓。

 

　　第八章 修复复原

 

　　第四十六条 相关职员提出记分修复申请的，经其地点定点医药机构审核批准后，报属地医保包办机构。医保包办机构收到申请后，依据施行细则对相关职员整改环境进行复核，契合规则的可以采用减免记分、缩减暂停或终止刻日等修复步伐。

 

　　第四十七条 修复路径包含：线上线放学习学习修复和现场参加医保政策鼓吹运动等修复。

 

　　（一）省医疗保证局树立欠缺付出资历记分修复治理信息平台，相关职员通过线上培训到达一定课时并通过考试的，年度内可得到一次修复，依据考试问题减免1-3分；挂号立案状态为暂停的，可延长时限1个月，但修复后最低暂停时限不低于1个月。一次记满12分的，不予修复。各级医保部分联合修复申请环境，环抱医保基金使用司法律例、规章政策等，按期组织线下展开培训学习及考试，修复尺度与线上修复尺度一致。准绳上自2026年起，培训学习修复全体采取线长进行。

 

　　（二）相关职员可通过现场参加医保政策鼓吹运动等修复，应用国度、省同一组织的医疗保证政策轨制鼓吹运动时机，现场参加政策鼓吹、政策解读等，每无效参加一次，减免1分，最多不超过3分。

 

　　第四十八条 相关义务职员挂号立案状态暂停、终止期满后，由相关职员提出资历复原申请，经其地点定点医药机构审核批准后，报属地医保包办机构。医保包办机构收到申请后，10个任务日内进行评价并将成果见告相关职员及其地点定点医药机构。

 

　　第四十九条 通过评价的，复原相关职员医保付出资历，医保包办机构关照相关职员地点定点医药机构，将挂号立案状态保护为正常。此中，暂停资历复原的，年度内记分累计盘算；终止资历复原的，需从新作出许诺和挂号立案。

 

　　第五十条 未通过评价的，医保包办机构见告相关职员地点定点医药机构，由定点医药机构关照相关职员。

 

　　第五十一条 医保包办机构树立信息报送轨制，按期向本级医疗保证行政部分报送定点医药机构相关职员的记分与处置环境。

 

　　第五十二条 各级医疗保证部分该当将定点医药机构相关职员医保付出资历治理环境归入服务协定治理，年度稽核范畴及医药机构诚信治理系统，对发现不迭时进行医保付出资历挂号立案、动静保护，不迭时将行业主管部分暂停执业或刊出、撤消执业证书，按期稽核不及格、责令暂停执业运动环境见告医疗保证部分的，要采用追回违规用度、扣减稽核分数等惩办步伐。

 

　　第九章 贰言申诉

 

　　第五十三条 定点医药机构或相关义务职员对医保包办机构作出的记分或挂号立案状态动静保护成果存在贰言的，可在收四处理关照书后7个任务日内，向医保包办机构提出版面申诉，陈说申辩资料需经相关义务职员具名且定点医药机构盖印确认。逾期未申诉的，视为放弃。

 

　　第五十四条 医保包办机构依据医保行政部分对相关义务职员的义务认定，作出记分或挂号立案状态保护处置的，定点医药机构或相关义务职员有贰言的，医保包办机构移交本级医保行政部分处置。

 

　　第五十五条 医保包办机构认定相关义务职员义务并作出记分或挂号立案状态保护处置的，定点医药机构或相关义务职员有贰言的，医保包办机构对作出的处置成果进行解释阐明。仍有贰言的，交由医保行政部分处置。医保行政部分对存在争议的业余成绩，可组织第三方业余机构或专家组评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　第五十六条 申诉环境确认后，医保部分实时将成果见告相关定点医药机构和相关职员。确需批改处置成果的，包办机构实时调整记分环境，波及挂号立案状态调整的，包办机构应实时关照定点医药机构保护挂号立案状态；依样葫芦的，医保部分应见告起因。申诉核实任务在收到申诉资料后20个任务日内实现。

 

　　第十章 审核结算

 

　　第五十七条 定点医药机构应增强相关职员治理，对被医保部分暂停或终止医保付出资历的相关义务职员，实时暂停或终止其为参保职员提供医药服务。相关义务职员被暂停或终止医保付出资历后，定点医药机构不得报告与其相关的医保结算用度。

 

　　第五十八条 医保包办机构按期核查相关义务职员挂号立案状态，发现定点医药机构未按要求保护的，责成该定点医药机构立刻整改到位。拒不整改的，依照协定处置，并扣减绩效稽核分数。因为定点医药机构未实时更新保护相关职员挂号立案状态，形成医保基金损失的，由该定点医药机构承当响应医保基金损失。

 

　　第五十九条 医保包办机构做好定点医药机构报告用度两级审核。充沛运用医保信息体系，将相关职员暂停、终止资历状态与结算体系联系关系，做好医保月度预结算审核和年度清理审核。

 

　　第六十条 医保包办机构通过智能审核、人工审核等方式核查定点医药机构医保用度，波及被暂停或终止医保付出资历的相关职员的医保用度，不予付出或追回相关用度（急诊、挽救等特别情景除外）。

 

　　第十一章 附则

 

　　第六十一条 本细则中“义务金额”指守法违规守约行动波及的医保基金损失用度。

 

　　第六十二条 本细则自2024年XX月XX日起执行。

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