对于印发《广东省医疗保证就医指南》的关照

　　各地级以上市医疗保证包办机构：

 

　　依据《国度医疗保证局对于在医疗保证服务畛域推进“高效办成一件事”的关照》精力，为进一步增强对我省参保人在医保就医方面的指引，出力提供加倍便捷高效的医疗保证服务，我中间订定了《广东省医疗保证就医指南》（以下简称《指南》），现印发给你们。各地可以《指南》为基准，在落实《社会保险包办条例》等文件要求的根底上，联合当地医保包办理论，订定当地医疗保证就医指南，并做好鼓吹领导任务。

 

　　广东省医疗保证事业治理中间

 

　　2024年11月13日

 

　　广东省医疗保证就医指南

 

　　本指南实用于广东省内参与职工根本医疗保险（含生养保险）和城乡住民根本医疗保险的职员（以下简称参保人）。

 

　　一、就医凭据

 

　　参保人在中国境内就医时需出示身份凭据：医保电子凭据或社会保证卡，省内可使用身份证。

 

　　参保人在参保地以外的中国境内异地就医，必要按规则操持异地就医立案。

 

　　舒适提示：

 

　　（一）参保人准绳上应自己持身份凭据就医，确因主观环境需委托别人操持就医手续的，受托人该当凭参保人自己身份凭据、病历和受托人身份证等相关资料操持就医手续。

 

　　（二）参保人不得将自己身份凭据借给别人或冒用别人的身份凭据操持医保就医、报销。

 

　　（三）社会保证卡申领、挂失及解挂、补卡、换卡等事项，请依照人力资本和社会保证部分相关规则操持。

 

　　二、就医治理

 

　　（一）就医地区

 

　　1.当地就医。参保人在参保地定点医疗机构就医，可按规则享用医保报酬。医保定点医疗机构名单可进入“粤医保”微信小法式点击“定点病院”模块进行查问。

 

　　2.异地就医。参保人在参保地外任务、栖身、生存或因病情必要等起因需在参保地以外的地区就医时，该当操持异地就医立案，选择已开明联网间接结算的医疗机构就医，就诊后即可在医疗机构通过间接结算享用医疗用度的报销。

 

　　参保人可以进入“粤医保”小法式点击“检查更多”，点击“异地定点医疗机构”查问省内、跨省异地联网定点医疗机构；跨省异地就医的也可通过“国度医保服务平台”APP或“国度异地就医立案”微信小法式--“异地立案”模块--“异地联网定点医药机构查问”--“异地联网定点医药机构”查问跨省异地联网定点医疗机构。

 

　　（二）就诊种别

 

　　1.门诊、住院

 

　　参保人在门诊就医时，需依照参保地规则、联合团体就医志愿操持定点医疗机构选定手续，可在医保包办窗口、市内选定的定点医疗机构窗口、“粤医保”小法式操持，或参保地颁布的其他线上线下渠道操持。此中，如需一般门诊选点，填写《一般门诊定点医疗机构选定表》（附件1）；如需享用生养保险报酬，在提供生养服务的定点医疗机构中选定产前查看的定点医疗机构并填写《产前查看定点医疗机构选定表》（附件2）。

 

　　必要住院医治的参保人，可以自立选择任一提供住院服务的定点医疗机构就医，无需操持定点手续。

 

　　今朝广东省参保人按规则操持异地就医立案后，在省内异地产生住院、一般门诊、生养医疗用度均可完成间接结算。

 

　　舒适提示：

 

　　参保人门诊选点时宜审慎选择定点医疗机构，防止后续门诊就医时无奈享用医保报酬。参保职员确因栖身地迁徙等情景必要变革选定定点医疗机构的，可向本地医保包办机构或指定定点医疗机构申请操持变革手续。

 

　　2.门诊特定病种

 

　　（1）病种范畴。各地展开的门诊特定病种（以下简称门特）包含全省同一的门特和各地自行展开的门特。全省同一的52个门特均已完成省内间接结算，此中高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异医治等5类共12个门特已完成跨省间接结算，慢性壅闭性肺疾病、类风湿枢纽关头炎、冠芥蒂、病毒性肝炎、强直性脊柱炎自2025年1月1日起可完成跨省间接结算（见附件3）。

 

　　（2）报酬认定。

 

　　门特报酬认定准绳上在广东省内具有报酬认定天资的定点医疗机构操持。参保人跨省就医时需享用门特报酬的，需分割参保地医保包办机构将门特报酬认定信息上传至医保信息体系。

 

　　参保人可在具有报酬认定天资的定点医疗机构就医时，向接诊大夫申请门特病种报酬认定或续期。接诊大夫确诊后填写《门诊特定病种报酬认定申请表》（以下简称《申请表》，附件4），经副主任以上医师对《申请表》复核后（科室无副主任及以上医师的，可以由其下级主管医师复核），送定点医疗机构医保营业治理部分进行审核确认。定点医疗机构医保营业治理部分审核确认《申请表》后，将契合规则的认定信息上传至医保信息体系立案。参保职员可要求定点医疗机构提供立案后的《门诊特定病种报酬认定表》（见附件5）纸质版的，定点医疗机构该当予以提供。

 

　　（3）选点治理。参保人就医前该当依照参保地规则联合团体就医志愿选定门特定点医疗机构。可以通过“粤医保”小法式操持选点申请；或到选定的医疗机构现场操持，操持时参保人应填写《门诊特定病种定点医疗机构选定表》（见附件6）。参保人在医疗机构操持门特病种报酬认准时，可同步操持选定该院就医手续。

 

　　舒适提示：

 

　　（1）报酬享用无效期自认定信息上传至医保信息体系立案之日起，依照自然日盘算，到期自动终止。

 

　　（2）参保人操持门特报酬认定后宜审慎选定就医定点医疗机构，并在后续就医时见告大夫本人享有门特报酬，防止无奈享用响应医保报销。参保人选定门特定点医疗机构后，确因病情必要、栖身地迁徙、任务地址变革、定点医疗机构门特病种服务范畴变化等情景必要变革门特定点医疗机构的，可以向医保包办机构或契合规则的定点医疗机构申请操持变革手续。

 

　　（三）结算方式

 

　　（1）间接结算。参保人按规则选择可联网结算的医疗机构就医可享用间接结算服务。参保人可持医保电子凭据在已开明挪动付出的定点医疗机构进行挪动付出，或持其他实体的就医凭据在定点医疗机构人工免费窗口结算。

 

　　（2）手工报销。参保人因医保信息体系异常或其他特别情景，团体已垫付的应由医保基金付出的用度，也可到参保地医保包办机构或通过广东政务服务网、粤医保小法式等申请手工报销。详细资料如下：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；医药机构免费单子；用度清单；病历材料。医保包办操持手工报销的时限为不超过30个任务日。

 

　　（四）成绩征询

 

　　参保人在就医报销进程中遇到成绩，可先到定点医疗机构医保营业治理部分征询反映。参保人确因医保信息体系异常等起因无奈间接联网结算的，应记载体系报错的环境（可采取手机拍摄报错页面等方式），并揭示定点医疗机构医保营业治理部分向就医地医保包办机构反映并协同处置相关成绩。

 

　　为削减参保人垫资负担，建议参保人在成绩解决后优先前往医疗机构进行间接结算，团体已垫付的应由医保基金付出的用度，将从原渠道退回。

 

　　三、异地就医立案

 

　　（一）异地就医立案职员类型

 

　　契合下列前提之一的参保人，可操持异地就医立案：

 

　　1.异地恒久栖身职员

 

　　包含异地安放退休职员、异地恒久栖身职员、常驻异地任务职员等恒久在参保市以外任务、栖身、生存的职员。

 

　　2.暂时外出就医职员

 

　　包含异地转诊职员，因任务、游览等起因异地急诊挽救职员以及其他暂时外出就医职员。

 

　　3.异地生养就医职员

 

　　契合国度、省生养政策的异地就医职员。

 

　　舒适提示：

 

　　参保人跨省、省内跨市异地就医入院结算前补办异地就医立案的，可享用跨省、省内跨市异地就医间接结算服务。

 

　　（二）异地就医立案路径

 

　　可通过以下路径为本人或别人操持、变革异地就医立案：

 

　　1.“国度医保服务平台”APP、国度异地就医立案小法式（均仅限操持跨省异地就医立案）；

 

　　2.粤医保、粤省事小法式。

 

　　3.各地医保包办机构窗口

 

　　4.参保地规则的其他操持路径

 

　　（三）异地就医立案所需资料

 

　　1.异地安放退休职员需提供以下资料：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；《广东省异地就医挂号立案表》（以下简称立案表，附件7）；住民户口簿（户口簿首页和自己常住生齿挂号卡）或团体许诺书（见附件8）。

 

　　2.异地恒久栖身职员需提供以下资料：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；立案表；栖身证、住民户口簿（户口簿首页和自己常住生齿挂号卡）、房产证、就读证实任选其一，或团体许诺书

 

　　3.常驻异地任务职员需提供以下资料：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；立案表；参保地任务单元派出凭据、异地任务休息合同任选其一，或团体许诺书。

 

　　4.异地生养就医职员需提供以下资料：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；《广东省异地就大夫育保险挂号立案表》（见附件9）

 

　　5.异地转诊职员需提供以下资料：无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡；立案表；参保地规则的定点医疗机构开具的转诊转院单。

 

　　6.其他暂时外出就医职员立案，需提供无效身份证件或医保电子凭据或社会保证卡，以及立案表。

 

　　7.异地急诊挽救职员视同已立案。

 

　　（四）异地就医立案无效期

 

　　异地安放退休职员、异地恒久栖身职员和常驻异地任务职员挂号立案后，未申请变革立案信息或参保状态未产生变革的，立案恒久无效。

 

　　暂时外出就医职员立案无效期准绳上不少于6个月，无效期内可在就医地屡次就诊并享用跨市就医间接结算服务。异地生养就医职员立案无效期依照参保地规则执行。

 

　　参保职员跨省、省内跨市异地就医入院结算前补办异地就医立案的，就医地联网定点医疗机构应为参保职员操持医疗用度间接结算。入院公费结算后按规则补办立案手续的，可以按规则申请手工报销。

 

　　四、就医报酬

 

　　（一）报酬起止光阴

 

　　1.职工医保

 

　　职工医保按月缴费，退职职工自缴费次月起享用报酬，结束缴费次月起结束报酬。

 

　　赋闲职员在领取赋闲保险金时代享用响应的职工医保报酬，自契合赋闲保险金领取前提的次月起享用报酬。

 

　　已间断参与我省根本医疗保险2年及以上的机动待业职员，中止缴费3个月内（含）参与职工医保的，无报酬享用等候期；中止缴费光阴超过3个月后参与职工医保的，各地可设置不超过6个月的报酬享用等候期。

 

　　2.住民医保

 

　　住民医保按年缴费的，操持下一年度参保缴费手续后，从次年1月1日起享用报酬；按月缴费的，准绳上自缴费次月起享用报酬，结束缴费次月起结束报酬。

 

　　团体缴费部门由当局赞助参保的困难职员、经审核契合前提的重生儿、已操持职工医保中断手续的职员、新迁入兼顾区户籍职员、半途转入兼顾区就读学生、刑满开释职员、服役士兵等特别群体，在昔时医保年度内可以按规则半途参与住民医保，操持参保缴费手续。此中，重生儿监护人可凭重生儿出身医学证实，于重生儿出身180天内涵我省任一兼顾地域操持城乡住民根本医疗保险参保缴费，不受户籍地或许栖身地限定，自出身之日起所产生的契合规则的医疗用度均归入医保报销范畴。

 

　　3.参保关系转移接续

 

　　职工医保参保人在省内转移接续的，参保职员在转出地末了一次缴费的次月，仍享用转出地的职工医保报酬。在转移接续前间断缴费未中止的，参保职员在转上天参与职工医保后，自缴费次月起享用转上天的职工医保报酬，确保报酬享用无缝衔接。

 

　　在转移接续前中止缴费3个月（含）以内的，参保职员可按规则操持中止缴费时代的职工医保费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，缴费当月即可在转上天按规则享用报酬，中止时代的报酬可按规则追溯享用，但不得反复享用报酬。中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按各地规则执行，准绳上报酬享用等候期不超过6个月。

 

　　参保职员已间断2年（含）以上参与根本医疗保险，因待业等团体状态变动退职工医保和住民医保间切换参保关系，中止缴费3个月（含）以内的，可按规则操持根本医疗保险费补缴手续，补缴后不设报酬享用等候期，缴费当月即可在转上天按规则享用报酬，中止时代的报酬可按规则追溯享用。中止缴费3个月以上的，根本医疗保险报酬按各地规则执行，准绳上报酬享用等候期不超过6个月。

 

　　（二）医药价钱

 

　　在广东省医保局门户网站（https：//hsa.gd.gov.cn/），设有“口腔莳植免费专项管理”和“医药价钱信息查问”专区。参保人在“医药价钱查问”板块：通过“药品价钱查问”栏查问省内相关推销平台的挂网药品根本信息、平台价钱信息、药品挂网种别、医保属性和推销的医疗机构等；通过“医疗服务价钱名目查问”栏查问广东省医疗服务价钱名目目次和各地医疗服务名目价钱，公立医疗机构的根本医疗服务价钱不高于地点地市当局指导价；通过“港澳药械通名目立案查问”栏查问已立案的“港澳药械通”名目和医用耗材。

 

　　（三）兼顾基金与团体账户

 

　　职工医疗保险有医保兼顾、团体账户相联合和单建兼顾的两种保证形式。

 

　　兼顾基金可用于付出参保人在定点医疗机构产生的，契合医保药品目次、诊疗名目目次和医用耗材目次（以下简称“三年夜目次”）付出范畴的用度。上述目次可通过登录广东省医保局门户网站（https：//hsa.gd.gov.cn/）搜刮查问。

 

　　职工的团体账户可用于付出参保人自己及其远亲属以下就医用度：一是在定点医疗机构就医产生的由团体负担的医疗用度；二是在定点医疗机构产生的由团体负担的契合规则的西医“治未病”用度；三是其他契合国度、省规则的用度。参保人在“粤医保”小法式绑定共济关系后，可在就医结算时翻开医保电子凭据，自行选择使用自己或是家庭成员的团体账户余额。

 

　　（四）起付尺度、付出比例与最高付出限额

 

　　各地订定当地区的根本报酬付出政策，确定兼顾基金详细的起付尺度、付出比例和最高付出限额。

 

　　参保人在定点医疗机构理论产生的“三年夜目次”付出范畴内的医疗用度，需先自行承当起付尺度以下的用度，起付尺度以上的部门再由医保基金按规则、按付出比例报销。

 

　　最高付出限额指参保人在一个年度内累计能从根本医保基金得到的最高报销金额。最高付出限额以外的医疗用度，参保人可以通过弥补医疗保险、贸易医疗保险等方法解决。

 

　　（五）不予付出范畴

 

　　下列医疗用度不归入根本医疗保险基金付出范畴

 

　　1.该当从工伤保险基金中付出的。

 

　　2.该当由第三人负担的。

 

　　3.该当由公共卫生负担的。

 

　　4.在境外就医的。

 

　　5.体育健身、摄生保健消费、安康体检。

 

　　6.国度规则的根本医疗保险基金不予付出的其他用度。遇对经济社会倒退有严重影响的，经法定法式，可做暂时调整。

 

　　（六）异地就医报酬

 

　　参保人异地就医间接结算住院、门诊和门特医疗用度时，准绳上执行就医地规则的付出范畴及无关规则（根本医疗保险药品、医疗服务名目和医用耗材等付出范畴），执行参保地规则的根本医疗保险基金起付尺度、付出比例、最高付出限额、门特范畴等无关政策。广东省内多半地市已支持其参保人省内暂时异地就医免立案间接结算，免立案报销比例有所下降，详细以参保地医保部分颁布为准。

 

　　参保职员因门特异地就医时，就医地有响应门特病种及限制付出范畴的，执行就医地规则；没有响应门特病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规则合理诊疗。参保职员同时享用多个门特报酬的，由参保地依据当地规则确定报销规定。

 

　　跨省、省内跨市异地恒久栖身职员可以在立案地和参保地双向享用医保报酬。异地恒久栖身职员立案无效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享用医保间接结算服务。此中参保人以团体许诺方式操持异地恒久栖身职员立案手续的，应实行许诺事项，须补齐相关立案资料后才可在立案地和参保地双向享用医保报酬。

 

　　契合就医地治理规则的无第三方义务内伤用度可归入跨省、省内跨市异地就医间接结算范畴。参保人填写《内伤无第三方义务许诺书》（见附件10）后，定点医疗机构联合接诊及参保人病情等理论环境，为参保人操持异地就医间接结算。

 

　　（七）收支院尺度

 

　　参保人不得要求医疗机构下降出院尺度出院或已到达入院尺度后成心缩短住院光阴。医疗机构不得要求不契合入院尺度的参保人入院、转院或公费住院。医保部分没有单次住院15天的限定，医疗机构不得强制要求住院满15天且不契合入院尺度的参保职员入院、转院或公费住院。

 

　　（八）违规情景

 

　　参保人地点单元或自己以欺诈、捏造证实资料或许其他伎俩骗取医保报酬的，由参保地医保包办机构可按规则责令退回骗取的医保基金；组成守法或犯法的，依法移交相关部分追究行政或刑事义务。

 

　　五、就医流程

 

　　

 

　　六、附则

 

　　（一）本指南所称“年度”是指每年1月1日-12月31日。

 

　　（二）本指南未尽事宜，可向各地医保部分征询。可通过以下方式查问各地医保部分的地址及办公德律风：“国度医保服务平台”APP--“异地立案”模块--“医保包办机构查问”；“国度异地就医立案”小法式--“医保包办机构查问”；“粤医保”小法式--“我要做事”--“线下操持”--“包办机构查问”。

 

　　（三）若本指南内容与政策规则纷歧致或政策产生调整，请以最新颁布的政策为准。本指南由省医保中间担任解释。

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