海南省医疗保证基金社会监视员治理方法

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　　各市、县、自治县医疗保证局：

 

　　为贯彻落实国度医疗保证局《对于增强医疗保证基金社会监视员治理任务的指导意见》（医保发〔2024〕24号）精力，我局修订了《海南省医疗保证基金社会监视员治理方法》，业经2025年1月13日局务会审议通过，现印发给你们，请参照本方法，联合本地理论进一步欠缺医疗保证基金社会监视员轨制，抓好社会监视员治理任务。

 

　　海南省医疗保证局

 

　　2025年1月24日

 

　　海南省医疗保证基金社会监视员治理方法

 

　　第一章 总 则

 

　　第一条  为强化体系体例机制和治理立异，鼓舞和支持社会各方面参加医疗保证基金监视，进一步规范社会监视员治理，匆匆进社会监视员履职，推进医疗保证基金社会监视作用更好发扬，筑牢医疗保证基金监管群众根底，完成当局监管和社会监视、言论监视的良性互动，根据国度医疗保证局《对于增强医疗保证基金社会监视员治理任务的指导意见》（医保发〔2024〕24号），订定本方法。

 

　　第二条  本方法中的医疗保证基金社会监视员，是指通过各级医疗保证行政部分地下选聘、特邀选任、团体自荐、单元保举并被迫参加医疗保证基金监视的社会各界人士。

 

　　第三条  省医疗保证局担任省级医疗保证基金社会监视员的选任和治理任务，监视指导市县医疗保证局展开社会监视员的选任和治理任务。各市县医疗保证局担任本市县医疗保证基金社会监视员的选任和治理任务，指导社会监视员展开本市县的监视运动。

 

　　第二章 选任前提

 

　　第四条 选任前提

 

　　（一）具备中华人平易近共和国国籍，年龄为22周岁以上、65周岁以下，身材安康；前提优秀的恰当缩短年龄。

 

　　（二）拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义焦点代价观；

 

　　（三）保持准绳，公平正经，遵纪违法，激进机密。因犯法受过刑事处罚的职员、因违背治安治理处罚法受过行政治安处罚的职员、被开革中国共产 党党籍的职员、被开革公职的职员、重大守法违纪职员、被依法列为失信结合惩戒工具的职员，不得报名应聘。

 

　　（四）关怀、支持医疗保证事业，熟识相关畛域司法律例；

 

　　（五）有较强社会义务感，据守为平易近情怀，擅长分割群众，可能实行监视员职责；

 

　　（六）具备医药、司法、财政、审计、信息治理等业余技巧者优先。

 

　　第三章 选任方式

 

　　第五条 社会监视员次要从人年夜代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、无关畛域专家学者、参保群众及其他热情医疗保证事业相关人士中选任。

 

　　第六条 依照被迫准绳，社会监视员候选人通过地下选聘、特邀选任、团体自荐、单元保举等四种方式发生。

 

　　第七条  医疗保证行政部分按期在消息媒体、民间网站、自媒体"大众号等渠道向社会地下宣布选聘关照布告，以地下选聘或团体自荐模式征集候选人；同时发函至人年夜、政协、卫生安康委、西医药局、市场监视治理、财务、审计、公安等部分，以特邀选聘或单元保举的模式征集候选人。

 

　　第八条 申请人申请社会监视员时，该当填写《海南省医疗保证基金社会监视员审批表》《许诺书》，并许诺填写内容真实、无效。

 

　　第九条 医疗保证行政部分综合思索候选人业余配景、任务阅历、年龄构造、地域散布等环境，同时突出候选人的业余性和代表性，审核择优选聘。

 

　　第十条 医疗保证行政部分履行被动地下选任名单公示轨制，向社会监视员发表聘书。

 

　　第四章 任务职责

 

　　第十一条 社会监视员次要任务职责

 

　　（一）对医疗保证部分及其任务职员依法依规履职等环境进行监视，提出欠缺医疗保证政策、优化医疗保证治理、强化基金监管等建议；

 

　　（二）对全省定点医药机构及其任务职员提供医疗保证服务、使用医疗保证基金，以及参保职员获取医疗保证报酬、使用医疗保证基金等环境进行监视，发现并实时反应医疗保证基金使用守法违规行动线索；

 

　　（三）培训相识医疗保证基金监管相关司法律例、政策文件和医疗保证常识，协助鼓吹医疗保证相关司法律例、文件政策、医疗保证常识；

 

　　（四）依据医疗保证部分安顿部署，踊跃参与学习、漫谈、调研、监视查看等运动；

 

　　（五）存眷平易近声舆情，反映社会各方对医疗保证基金监管任务的意见、建议，被动参加网络和媒体互动，弘扬正能量。

 

　　第十二条 社会监视员可对下列内容展开监视运动

 

　　（一）对医疗保证行政部分及任务职员的监视

 

　　1. 不按规则组织展开医疗保证行政执法查看任务；

 

　　2.  将任务中获取、知悉的被查询拜访工具材料或许相关信息用于医疗保证基金使用监视治理以外的其他目标，泄露、窜改、毁损、非法向别人提供当事人的团体信息和贸易机密；

 

　　3. 在医疗保证基金使用监视治理任务中滥用职权、玩忽职守、徇情枉法等违背廉政规则的环境。

 

　　（二）对医疗保证包办机构及任务职员的监视

 

　　1. 违背包办窗口任务规律或服务质量欠安等行风建设方面的环境；

 

　　2. 未实行服务协定治理、用度监控、基金拨付、报酬审核及付出等职责；

 

　　3. 违背廉政规则的环境；

 

　　4. 其他违背根本医疗保证轨制规则的行动。

 

　　（三）对定点医药机构的监视

 

　　1. 分化住院、挂床住院；

 

　　2. 违背诊疗规范适度诊疗、适度查看、分化处方、超量开药、反复开药或许提供其他不用要的医药服务；

 

　　3. 反复免费、超尺度免费、分化名目免费；

 

　　4. 串换药品、医用耗材、诊疗名目和服务举措措施；

 

　　5. 为参保职员应用其享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处提供便当；

 

　　6. 将不属于医疗保证基金付出范畴的医药用度归入医疗保证基金结算；

 

　　7. 诱导、协助别人冒名或许虚伪就医、购药，提供虚伪证实资料，或许通同别人虚开用度单据；

 

　　8. 捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料；

 

　　9. 虚拟医药服务名目；

 

　　10. 形成医疗保证基金损失的其他守法行动或其他骗取医疗保证基金收入的行动。

 

　　（四）对参保人的监视

 

　　1. 将自己的医疗保证凭据交由别人冒名使用；

 

　　2. 反复享用医疗保证报酬；

 

　　3. 应用享用医疗保证报酬的机遇转卖药品，承受返还现金、什物或许得到其他非法好处；

 

　　4. 捏造、变造、隐匿、涂改、烧毁医学文书、医学证实、会计凭据、电子信息等无关材料；

 

　　5. 形成医疗保证基金损失的其他守法行动。

 

　　第五章 任务规律

 

　　第十三条 社会监视员的监视运动该当在国度司法律例规则的范畴内进行。

 

　　（一）社会监视员对定点医药机构进行监视时，该当注意方式办法，不得借社会监视员的身份为团体或亲朋谋取不合法好处；

 

　　（二）社会监视员该当激进任务机密，不得泄露监视任务中波及的国度机密、贸易机密、团体隐衷，不得泄露参加监视运动的进程性信息和未经确定的政策、案件信息；

 

　　（三）社会监视员自力进行监视时，发现成绩要实时与各级医疗保证行政部分分割，主观、公正地反映医疗保证任务中存在的成绩；

 

　　（四）社会监视员不得以监视员身份或以实行监视职责为由从事与医疗保证基金社会监视有关的运动；

 

　　（五）社会监视员实行监视职责时，与被监视工具存在好处关系的该当逃避，不得承受任何能够对监视任务的主观公正发生影响的财物；

 

　　（六）其他该当恪守的公序良俗和规律规则。

 

　　第十四条 社会监视员施行监视，可采用事前关照或暗访模式施行监视。

 

　　第六章 治理机制

 

　　第十五条 社会监视员由选任单元进行组织治理，指定专门职员担任日常沟通和信息反应任务。

 

　　第十六条 社会监视员的任期为三年。任期满后，依据任务必要，并征得自己批准，可以续任；到期未续任则自然解职。

 

　　第十七条 医疗保证行政部分履行社会监视员稽核加入机制，树立稳定的社会监视员库并履行动静治理。社会监视员有下列情景之一的，结束任用：

 

　　（一）违背本方法第五章第十三条内容之一的；

 

　　（二）申请报名社会监视员时团体许诺事项与现实不符的；

 

　　（三）因团体的起因无奈胜任社会监视员任务的；

 

　　（四）自己提出申请要求结束聘请的；

 

　　（五）任用期满未续任的；

 

　　（六）因守法违规使用医疗保证基金被医疗保证行政部分处置的职员；

 

　　（七）其他起因必要结束任用的。

 

　　第七章 任务轨制

 

　　第十八条  树立分割轨制。社会监视员在监视中发现的成绩以及意见、建议该当实时向本级医疗保证行政部分反映，医疗保证行政部分该当按职责分工实时操持并反应查处环境；各级医疗保证行政部分依据任务必要，可以依照社会监视员的业余、任务、阅历等特色，拔取部门社会监视员参加医疗保证相关运动。

 

　　第十九条  树立会议轨制。各级医疗保证行政部分按期召开社会监视员漫谈会，总结任务，交流教训，听取社会监视员实行社会监视进程中搜集的信息以及意见和建议；可联合任务理论，实时组织相关社会监视员召开专题性会议，听取社会监视员的意见、建议。

 

　　第八章 附 则

 

　　第二十条 各级医疗保证行政部分要依据任务必要增强社会监视员任务保证，为社会监视员履职提供便当前提；社会监视员参加监视查看等任务可予以经费保证。

 

　　第二十一条 社会监视员任务为公益属性，社会监视员提供欺诈骗保守法违规线索，经查证失实的，依照《海南省医疗保证局  海南省财务厅对于印发<海南省守法违规使用医疗保证基金举报奖励方法施行细则>的关照》（琼医保〔2023〕70号）无关规则执行。

 

　　第二十二条  各级医疗保证行政部分树立健全社会监视激励机制，社会监视员在任务中表示突出有显著问题的，由医疗保证行政部分对该监视员予以褒扬，并将表彰环境传递地点单元；社会监视员违背国度相关司法律例规则的，依照无关规则处置。

 

　　第二十三条  本方法由省医疗保证局担任解释，自2025年2月1日起实施，《海南省医疗保证局对于印发<海南省医疗保证基金社会监视员治理方法（试行）>的关照》（琼医保〔2021〕101号）同时废止。

 

　　附件：1. 海南省医疗保证基金社会监视员审批表

 

　　      2. 许诺书

 

　　      3. 海南省医疗保证基金社会监视环境挂号表

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