安徽省定点医药机构相关职员医保付出资历治理 施行细则（试行）

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　　各市医疗保证局、卫生安康委员会、市场监视治理局：

 

　　依据国度医保局、国度卫生安康委、国度药监局《对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）要求，现将《安徽省定点医药机构相关职员医保付出资历治理施行细则（试行）》印发你们，请认真贯彻执行。

 

　　省医保局《对于印发〈安徽省医疗保证协定医师治理方法（试行）〉〈安徽省医疗保证协定医师治理施行细则（试行）〉的关照》（皖医保发〔2019﹞12号）同步废止。

 

　　                                         安徽省医疗保证局     安徽省卫生安康委员会

 

　　                                        安徽省药品监视治理局

 

　　 2025年3月25日       

 

　　安徽省定点医药机构相关职员

 

　　医保付出资历治理施行细则（试行）

 

　　第一章  总则

 

　　第一条  为深入定点医药机构相关职员医保付出资历精密化治理任务，匆匆进医疗保证基金合理使用，根据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国医效法》《医疗保证基金使用监视治理条例》（以下简称《条例》）、《安徽省医疗保证基金监管方法》《国度医保局国度卫生安康委国度药监局对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》（医保发〔2024〕23号）和《国度医保局办公室对于印发〈医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程（试行）〉的关照》（医保办发〔2024〕34号）等文件精力，订定本施行细则。

 

　　第二条  本施行细则实用于医疗保证包办机构（以下简称医保包办机构）对医疗保证定点医药机构相关职员（以下简称相关职员）的医保付出资历治理任务。

 

　　相关职员次要包含两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、照顾护士类、技术类等卫生业余技术职员，以及定点医疗机构担任医疗用度和医保结算审核的相关任务职员；二是定点批发药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的次要担任人（即药品运营允许证上的企业担任人）和相关职员（包含依法颠末资历认定的药师或其他药学技术职员）。

 

　　相关职员依照其执业（待业）的定点医药机构与医疗保证包办机构签署的服务协定，即得到医保付出资历，为参保人提供医药服务，并归入医保监管范畴。相关职员该当依照医疗保证服务协定商定，作出并实行服务许诺。

 

　　第二章  义务分工

 

　　第三条  省医疗保证行政部分担任兼顾协调推动、监视指导全省医保付出资历治理任务，依照国度医保信息平台同一建设要求，欠缺医保付出资历治理模块，完成对相关职员医保付出资历信息省级集中，并向国度医疗保证局立案。

 

　　省医疗保证基金治理中间担任督匆匆指导全省包办机构依照《医疗保证定点医药机构相关职员医保付出资历治理包办规程（试行）》要求，落实相关职员付出资历治理任务。各级包办机构应做好与本机构签署定点医疗机构医疗保证服务协定的相关职员医保付出资历治理无关详细任务，并担任做好政策鼓吹解读和言论领导任务，踊跃推进医保付出资历治理轨制落地施行。

 

　　省医疗保证信息中间担任依照国度同一尺度，欠缺相关职员医保付出资历治理模块功效，并指导定点医药机构做好相关职员依照接口规范与医保信息平台医保付出资历治理功效联通，保证相关职员付出资历治理任务顺遂施行。

 

　　第四条  各市、县（区）医疗保证行政部分应依据《对于树立定点医药机构相关职员医保付出资历治理轨制的指导意见》和本施行细则，联合当地理论，稳当推动本行政区域内医保付出资历治理任务，并依照协商共治准绳将相关职员医保付出资历治理环境传递同级卫生安康、药品监管等行业治理行政部分。

 

　　第五条  各级卫生安康部分实行行业主管义务，增强对医疗机构、医务职员及医疗服务行动的监视指导，依法对医疗保证部分移送的定点医疗机构相关职员记分和处置环境进行后续处置。

 

　　第六条  各级药品监视治理部分落实属地监管义务，增强对本行政区域内定点批发药店药品贩卖行动的监视查看，依法对医保部分移送的定点批发药雇主要担任人记分与处置环境波及违背《中华人平易近共和国药品治理法》的行动进行查询拜访处置。

 

　　第七条  定点医药机构要压实主体义务，树立定点医药机构外部治理轨制，落实对波及医疗保证基金使用相关职员的治理要求，展开医疗保证相关司法律例和政策的学习，组织相关职员通过签订许诺书等模式作出服务许诺，确保相关职员知晓并恪守服务许诺，并督匆匆指导相关职员恪守司法律例和服务协定。鼓舞定点医药机构将相关职员医保付出资历治理与年度稽核、外部传递等激励约束治理轨制挂钩。

 

　　第三章 义务认定

 

　　第八条  相关职员义务认定以记分模式体现。记分以医疗保证部分行政处罚、协定处置作出时为记分时点。相关职员记分在一个自然年度内累加盘算，下一个自然年度自动清零。

 

　　第九条  医疗保证部分对相关义务职员的义务作出认准时应综合思索守法违规行动发生的起因、行动性子、波及相关职员数目、波及医保基金金额若干等因素。

 

　　第十条  医疗保证、卫生安康、药监等部分踊跃展开结合查看。医疗保证部分在义务认准时应充沛听取当事人的陈说、申辩。对存在争议的业余成绩，应组织省医学会等第三方业余机构或专家组评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　第十一条  在统一次监视查看中，发现波及相关义务职员有分歧类型守法违规行动的，应别离记分，累加分值。统一守法违规行动波及分歧负面情景的，按最高分值记分，不别离记分。多点执业的医师在各执业点记分应累积盘算。负责多家定点批发药雇主要担任人的职员在各定点批发药店记分应累积盘算。

 

　　第十二条  医疗保证部分在作出行政处罚或协定处置的根底上，应依据详细守法违规行动，依照以下准绳别离确定普通义务者、紧张义务者、次要义务者。

 

　　普通义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起合营作用的相关义务职员。

 

　　紧张义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行自已的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起被动作用的相关义务职员。

 

　　次要义务者，是指在其职责范畴内，不实行或不正确实行本人的职责，对医保基金使用守法违规负面情景产生起决议作用的相关义务职员。

 

　　对统一医保基金使用守法违规负面情景负普通义务者、紧张义务者、次要义务者应按对应记分品位内从低到高记分。对被动交卸环境、照实阐明成绩、被动挽回损失、打消晦气影响的相关义务职员，可在统一记分品位内从轻记分或加重一档记分。对逼迫或唆使别人守法违规、拒不合营、存在客观成心、拒不改过的相关义务职员，可在统一记分品位内从重记分或减轻一档记分。

 

　　第十三条  对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记1—3分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构因违背协定商定条目被要求退还违规用度并付出守约金处置，相关职员有义务且义务金额低于十万元的。

 

　　（二）执行药品耗材集中带量推销政策中，医疗机构无合法理由超过规则要求使用低价非中选产物，被医保部分传递且相关职员负有明白义务的。

 

　　第十四条  对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记4—6分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构因违背协定商定条目被要求退还违规用度并付出守约金处置，相关职员有义务且义务金额十万元以上（含十万元）五十万元以下的。

 

　　（二）定点医药机构因违背《条例》第三十八条、第三十九条规则被医保部分行政处罚，相关职员有义务且义务金额低于十万元的。

 

　　第十五条  对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记7—9分的负面情景：

 

　　（一）定点医药机构因违背协定商定条目被要求退还违规用度并付出守约金处置，相关职员有义务且义务金额五十万元以上（含五十万元）的。

 

　　（二）定点医药机构因违背《条例》第三十八条、第三十九条规则被医保部分行政处罚，相关职员有义务且义务金额十万元以上（含十万元）三十万元以下的。

 

　　（三）为非挂号立案相关职员，或挂号立案状态为暂停、终止的相关义务职员冒名提供医保用度结算的。

 

　　第十六条  对普通义务者、紧张义务者、次要义务者别离记10—12分的负面情景：

 

　　定点医药机构因违背《条例》第三十八条、第三十九条规则被医保部分行政处罚，相关职员有义务且义务金额三十万元（含三十万）以上的。

 

　　第十七条  定点医药机构因违背《条例》第四十条规则，被认定为欺诈骗取医保基金，被医保部分行政处罚的，对普通义务者、紧张义务者、次要义务者，均一次记12分。

 

　　第十八条  相关职员被行业主管部分刊出注册、撤消或撤销卫生业余技术资历证书或执业证书的，同步勾销其医保付出资历。

 

　　第四章  成果利用

 

　　第十九条  医保包办机构根据记分环境，应答相关职员采用以下步伐：

 

　　（一）记分累计到达3分，由定点医药机构进行发言揭示，组织相关义务职员进行医保政策律例和营业常识培训学习，并记载。

 

　　（二）记分累计到达4—8分，由医保包办机构进行发言揭示，组织医保政策律例和医保常识培训学习，并视情向社会地下记分信息。

 

　　（三）记分累计到达9分，暂停医保付出资历1个月；单次记分到达9分的，暂停医保付出资历2个月。

 

　　（四）记分累计到达10分，暂停医保付出资历2个月；单次记分到达10分的，暂停医保付出资历4个月。

 

　　（五）记分累计到达11分，暂停医保付出资历3个月；单次记分到达11分的，暂停医保付出资历6个月。

 

　　（六）记分累计到达12分，终止医保付出资历，终止之日起1年内不得再次挂号立案；单次记分为12分，终止医保付出资历，终止之日起3年内不得再次挂号立案。

 

　　第二十条  定点批发药雇主要担任人挂号立案状态为暂停或终止的，响应义务人在其名下其他定点批发药店挂号立案状态同步骤整为暂停或终止。

 

　　第二十一条  定点医药机构或部分（科室）被中断医保协定、中断（责令暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为暂停；定点医药机构被终止服务协定，应一并将相关义务职员挂号立案状态调整为终止。相关职员对守法违规行动不负有义务的，挂号立案状态仍为正常，不影响其在其他定点医药机构的执业（待业）。

 

　　第二十二条  定点医药机构或部分（科室）被终止医保协定、中断（责令暂停）波及医疗保证基金使用的医疗服务，期满后经评价复原定点的，相关义务职员被暂停医保付出资历光阴仍未期满的，其挂号立案状态仍为暂停，直至期满。

 

　　第二十三条  多点执业（待业）相关职员，在一家定点医药机构挂号立案状态为暂停或终止的，在其他执业（待业）的定点医药机构挂号立案状态自动调整为暂停或终止。改换新的执业（待业）地的，暂停或终止刻日内不予挂号立案。

 

　　第二十四条  被医疗保证部分暂停或终止医保付出资历的相关义务职员，医保包办机构将不予付出其在暂停或终止时代产生的医保结算用度，急诊、挽救等特别情景除外。

 

　　第二十五条  定点医药机构要及时保护相关职员付出资历，并向相关职员开放挂号立案状态、记分等环境查问。对暂停、终止职员要通过病院年夜屏、公示栏、登记平台等渠道进行地下，确保参保职员及其家眷在就医购药等医疗服务进程中充沛知晓。因定点医药机构未实时更新保护相关职员挂号立案状态，形成医保基金损失的，由该定点医药机构承当响应医保基金损失。

 

　　第五章  申诉与修复

 

　　第二十六条  定点医药机构或相关义务职员对医疗保证部分作出的记分或挂号立案状态动静保护成果存在贰言的，可向医疗保证部分提出版面申诉。逾期未申诉的，视为放弃。

 

　　第二十七条  医疗保证部分树立健全争议处置机制，对存在争议的业余成绩，组织省医学会等第三方业余机构或专家组评价鉴定，确保公道公正合理。

 

　　第二十八条  申诉成果确认后，医疗保证部分实时将成果见告相关定点医药机构和相关职员。确需批改处置成果的，包办机构实时调整记分环境，波及挂号立案状态调整的，医保包办机构应实时关照定点医药机构保护挂号立案状态；依样葫芦的，医疗保证部分应见告起因。

 

　　第二十九条  相关义务职员挂号立案状态暂停、终止期满，由相关职员提出付出资历复原申请，经其地点定点医药机构审核批准后，报属地医保包办机构评价。

 

　　第三十条  被记分处置时代，相关职员可通过下列方式进行修复。

 

　　（一）参与定点医药机构或医保部分举行的医保常识学习且考试及格的，年度内可减免记分1分。

 

　　（二）协助医保部分展开医保基金使用查看、核查、鼓吹等运动，每次减免1分，年度内最高不超过3分。

 

　　（三）各市级医保部分可依据理论环境，添加修复方式并报省医保局立案。

 

　　第六章  附 则

 

　　第三十一条  本细则中“义务金额”指守法违规守约行动波及的医保基金数额。

 

　　    第三十二条  本细则自2025年4月25日起施行。

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