江西省国度医保会商药品“双通道”治理方法

　　各设区市医保局、卫生安康委、市场监管局，各无关单元：

 

　　为进一步提升国度医保会商药品供给保证程度，更好地保证我省参保职员好处，进步国度医保会商药品的可及性，保护医保基金平安，依据无关政策要求，咱们修订了《江西省国度医保会商药品“双通道”治理方法》，现印发给你们，请遵照执行。

 

　　江西省医疗保证局           江西省卫生安康委员会

 

　　江西省药品监视治理局

 

　　2025年3月14日

 

　　（此件被动地下）

 

　　江西省国度医保会商药品“双通道”治理方法

 

　　为深化贯彻落实《国度医疗保证局 国度卫生安康委对于树立欠缺国度医保会商药品“双通道”治理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）等无关文件精力，确保国度医保会商药品（以下简称国谈药）顺遂落地，进一步提升国谈药供给保证程度，更好地保证我省参保职员好处，进步国谈药的可及性，保护医保基金平安，依据《江西省医疗保证局对于印发<江西省医疗机构医疗保证定点治理暂行方法><江西省批发药店医疗保证定点治理暂行方法>的关照》（赣医保字〔2023〕25号）（以下简称《25号文》），订定本方法。

 

　　第一章  总 则

 

　　“双通道”是指省域范畴内通过定点医疗机构和定点批发药店两个渠道，知足国谈药供给保证、临床使用并同步归入医保付出的机制。“双通道”国谈药（以下称“双通道”药品）的保证工具为全省参与根本医保并正常享用医保报酬、经诊断必要使用“双通道”药品，且契合其法定使用和限制付出范畴的职员。

 

　　第一条  省级医保行政部分担任树立健全全省“双通道”药品治理机制，规范“双通道”药品目次、医保报酬、立案资料等任务，增强对各地执行“双通道”政策的指导和监视治理。各兼顾区医保部分要严厉执行“双通道”相关政策，不得自行调整。

 

　　第二条  省级医保行政部分综合思索药品临床代价、患者合理的用药需乞降医保基金可接受等因素，保持保根本和中西药偏重，通过相关法式组织专家论证后按规则确定“双通道”药品目次。

 

　　（一）依据国度医保药品目次的更新（以下简称新版药品目次），省级医保行政部分实时更新我省“双通道”药品目次，执行同一的国度医保信息营业编码，并动静更新。

 

　　（二）将国谈药分为三个种别进行治理。此中：使用周期较长、疗程用度较高（以昔时我省垣乡住民年夜病保险起付线尺度为基准，以下简称基准线）的国谈药，即疗程用度高于基准线或得到国度药品主管部分新药证书但疗程用度低于基准线的国谈药，归入“双通道”A类药品治理；临床代价高、患者急需、替代性不高、用药人群特定（重特年夜疾病或沾染病应急必要等）且疗程用度低于基准线的国谈药，归入“双通道”B类药品治理；对受行业主管部分政策规则限定不克不及或不宜在药店贩卖或易滥用易招致医保基金收入不行控的国谈药为C类治理，不归入“双通道”治理范畴。

 

　　（三）充沛思索到参保患者用药延续性和报酬稳定性，准绳上不以国谈药转为惯例目次治理为由将其调出“双通道”和独自付出范畴，持续延续“双通道”政策。

 

　　（四）经同通用名下的一切药品临盆企业自立申请，按规则将该药品加入“双通道”治理。

 

　　（五）被国度医保局调出《根本医疗保险药品目次》的国谈药，不归入医保基金付出范畴，加入“双通道”治理。

 

　　（六）省级医保行政部分依据“双通道”药品使用周期、疗程用度、限制付出范畴等变革环境，按年度对我省“双通道”药品分类成果及立案资料清单进行为态调整任务。

 

　　第三条 “ 双通道”药品履行定点医疗机构（以下称“双通道”定点医疗机构）、定点义务医师（以下称义务医师）、定点批发药店（以下称“双通道”定点批发药店）的“双通道三定治理”，并在全省范畴内互认。

 

　　（一）设区市医保部分为“双通道三定治理”全省互认的主体，本着过度竞争、有进有出、动静均衡的准绳，“双通道”定点医药机构履行总量节制、规划合理、择优遴选、动静治理机制。

 

　　（二）各兼顾区医保包办机构按省医保中间同一订定的政务服务事项清单（含报告表格模版及所需佐证资料）要求，担任落实“双通道”药品相关政策施行，展开“双通道”定点医药机构（即“双通道”定点医疗机构和批发药店）遴选和医保服务弥补协定签署任务。

 

　　（三）各级医保包办机构要将“双通道”药品供给保证环境归入“双通道”定点医药机构协定治理范畴，将“双通道”药品的备药率、使用率等与“双通道”定点医药机构的基金付出挂钩。“双通道”药品的冷链种类，需做到“进、销、存”全链条及时监控。“双通道”药品其它种类的“进、销、存”，亦需做到及时监控。并进行审核、监视和治理，按规则结算，以及承当相关的统计监测、信息报送等任务。

 

　　第四条  各级医保部分要欠缺医保信息治理体系功效，优先将“双通道”定点医药机构归入省内异地就医治理，并在医保信息体系中欠缺全省“双通道”定点医药机构、义务医师信息，逐渐完成省内异地“双通道”药品间接结算。

 

　　第五条  国谈药按通用名（含国谈药及其仿造药或生物相似药）履行医保乙类或“双通道”独自付出治理。

 

　　（一）“双通道”药品，执行独自付出政策。

 

　　（二）未归入“双通道”治理的国谈药，按医保乙类药品治理。

 

　　第六条  “双通道”定点医疗机构在使用“双通道”药品按“双通道”报酬结算时，需履行诊断、评价、购药、医治、结算等全进程治理。欠缺“双通道”药品用药指南和规范，严厉执行法定使用和医保限制付出范畴，规范诊疗行动，匆匆进合理用药，确保医保基金合理收入。树立“双通道”药品流转处方的监节制度和赞扬举报受理轨制，按期展开“双通道”药品处方点评。在参保职员病情无明白变动时，“双通道”药品立案信息准绳上一次立案，恒久无效，并与昔时医保结算年度同步。

 

　　第七条  参保职员就医购药履行实名制治理。参保职员因病情必要使用“双通道”药品时，由“双通道”定点医疗机构相关业余科室提出建议，指导参保职员按要求填写《江西省医疗保险“双通道”药品使用申请及评价表》，提供临床诊断根据，提出医治用药方案，交本医疗机构医保办审核，医保办审核后将成果见告参保职员并反应给科室义务医师，同时将契合前提的职员名单挂号在册，定点医疗机构将佐证材料扫描上传至全省医疗保证信息平台，并通过全省医疗保证信息平台公共服务子体系或定点接口立案，将立案人相关信息线上通报至包办机构立案。

 

　　第二章  报酬付出

 

　　第八条  “双通道”药品执行同一的医保付出尺度，基金和参保职员按险种按一定比例分管。关于理论市场价钱超越医保付出尺度的，超越部门由参保职员承当；理论市场价钱低于付出尺度的，依照理论价钱按规则报销。同通用名药品有多家企业临盆的，“双通道”定点医药机构优先装备价钱不高于医保付出尺度的药品，支持其临床使用，加重患者负担。

 

　　（一）“双通道”定点医药机构药品分管比例。

 

　　1.职工医保参保职员，对“双通道”A类药品，由医保兼顾基金报销70%，参保职员负担30%；对“双通道”B类药品，由参保职员后行自付10%后，再由医保兼顾基金报销70%，参保职员负担30%。

 

　　2.城乡住民参保职员，对“双通道”A类药品，由医保兼顾基金报销60%，参保职员负担40%；对“双通道”B类药品，由参保职员后行自付10%后，再由医保兼顾基金报销60%，参保职员负担40%。

 

　　（二）参保职员在定点医疗机构住院时代使用“双通道”药品如不执行上述条目的，按医保乙类药品报销，即在政策范畴内团体后行自付10%后，再按医疗机构级别别离享用分歧报销政策，此中：职工医保参保职员住院时代产生的契合规则的用度按一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%的报销比例执行；住民医保参保职员住院时代产生的契合规则的用度按一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%的报销比例执行（部门兼顾地域如报酬付出政策与上述不符的，逐渐过渡到上述付出政策）。

 

　　（三）门诊慢特病参保职员在定点医疗机构使用国谈药（“双通道”药品）产生的契合规则的医疗用度，报销比例按上述第二款执行；在“双通道”定点批发药店使用“双通道”药品产生的契合规则的医疗用度，按上述第一款执行。

 

　　（四）职工医保参保职员在定点医疗机构一般门诊使用“双通道”药品如不执行上述条目的，可按门诊兼顾政策，详细为：按医保乙类药品报销，即在政策范畴内后行自付10%后，一个自然年度内起付线为300元，退职参保职员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例别离为65%、60%、55%；退休参保职员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例别离为70%、65%、60%。定点批发药店的付出比例依照一级及以下医疗机构付出比例执行。退职职员年度付出限额为2000元，退休职员为3000元。

 

　　（五）推动“双通道”药品在“双通道”定点医药机构一站式结算。

 

　　第九条  参保职员在定点医疗机构住院时代使用国谈药，当医保报销政策多种穿插时，报酬付出按就高准绳执行。

 

　　第十条  参保职员凭义务医师处方或医嘱，在“双通道”定点医药机构购置“双通道”药品用度按以上规则归入医保兼顾基金报销。

 

　　（一）“双通道”药品用度与根本医保、年夜病保险基金最高付出限额归并盘算。

 

　　（二）“双通道”药品用度契合年夜病保险、医疗救助和其他弥补医疗保险以及异地就医和异地安放政策的，执行我省根本医保、年夜病保险、医疗救助和其他弥补医疗保险以及异地就医和异地安放相关政策规则。

 

　　（三） 参保职员“双通道”药品用度经根本医保、年夜病保险和医疗救助等按规则报销后，团体负担部门可用团体账户或共济账户付出。团体账户不敷或无团体账户的，由团体现金付出。

 

　　第十一条  参保职员契合“双通道三定治理”前提，在“双通道”药品使用立案前产生的初次“双通道”药品用度（在一个住院周期内因统一病种间断使用“双通道”药品的用度，可视为初次“双通道”药品用度），按“双通道”药品使用立案后的光阴录入医保兼顾基金报销。

 

　　第十二条  呈现异地就医需紧迫购药等特别环境，许可零星补报参保职员在“双通道”药品立案前一个医治周期内（含一个住院周期内）因统一病种间断使用的该药品用度。参保职员因一时无奈间接结算或异地就医等环境下，必要报销“双通道”药品用度的，可依据正常零星报销和我省异地就医政策所需资料要求，到参保地包办机构申请零星报销。医保包办机构任务职员或许受权的定点医药机构受理申请人（委托人）提交的申请资料，确认其是否属于受理范畴、资料是否齐全。

 

　　参保职员跨省异地“双通道”药品零星报销用度，施行我省“双通道”药品名单通用名治理。在进行相关信息比对后，按我省“双通道”药品医保付出尺度结算。若无对应种类的，对应通用名和规格雷同的医保付出尺度最低种类予以付出。

 

　　第十三条  参保职员在“双通道”定点医药机构产生的“双通道”药品用度，契合以下前提之一的，医保兼顾基金不予付出：

 

　　（一）在“双通道”药品归入医保基金付出范畴执行之日前产生的；

 

　　（二）未经义务医师评价的参保患者所使用或评价参保职员病情变动不契合“双通道”药品使用前提的；

 

　　（三）非义务医师开具处方所产生的；

 

　　（四）超越医保最高付出尺度部门的；

 

　　（五）超越法定使用和医保限制付出范畴产生的；

 

　　（六）参保职员必要从新申请改换“双通道”药品的，原申请的“双通道”药品不予付出；

 

　　（七）产生适度诊疗、物证不符、虚伪诊治等违规行动波及的；

 

　　（八）超越“双通道”药品名单中疗程、用量明白要求的；

 

　　（九）波及使用药品临盆企业或许慈悲组织无偿提供的“双通道”药品的。

 

　　依据以下情况，“双通道”定点医疗机构医保存理部分，应按要求将《江西省医疗保险“双通道”药品使用终止表》通过我省医疗保证信息体系平台（直连或HIS接口）反应立案地地点的包办机构，由包办机构在信息体系中精确标识。

 

　　第十四条  参保职员在省内非“双通道”定点医药机构产生的“双通道”药品用度，医保兼顾基金不按“双通道”政策报销。

 

　　第十五条  “双通道”药品医保报酬，将依据国度相关政策、医保基金出入运转环境等因素适时调整。

 

　　第三章  “双通道”治理

 

　　第十六条  各设区市医疗保证局要高度看重增强对推动医保电子处方中间联通对接任务的组织引导，压实医保包办机构落地执行义务，指导、督匆匆辖区内“双通道”定点医药机构、二星级及以上定点医疗机构、三星级及以上定点批发药店，于2025年3月尾前实现医保电子处方中间接口对接并通过验收。

 

　　第十七条  各设区市医保包办机构依照不便患者和总数恰当节制相联合的准绳，对辖区范畴内报告“双通道”天资的定点医药机构组织施行评价准入任务。准绳上，设区市郊区范畴内择优遴选“双通道”定点医药机构不少于2家，设区市的县（市、区）域内择优遴选1-2家，评价成果报同级医疗保证行政部分立案，经地点设区市医保局官网颁布后执行，同时报省医保基金治理中间按期汇总、更新。

 

　　第十八条  定点医药机构可被迫向地点兼顾区医保部分申请“双通道”定点医药机构（在昌定点医疗机构同一向南昌市医保部分申请）。既往已开明“双通道”医疗保证服务的定点医药机构，设置过渡期至2025年12月尾前，过渡期内持续保留原有“双通道”定点医药机构协定治理；对过渡期满不克不及到达本条目要求的，由地点兼顾区医保部分解除其双通道定点医药机构协定治理。新增申请“双通道”定点医药机构应契合《25号文》无关要求，还要知足以下前提：

 

　　（一）签署协定治理三年以上（含三年）且在协定治理无效期内的定点医药机构，可能提供“双通道”药品的供给保证；年度定点医疗机构绩效稽核分级治理评价成果应为三星级以上（含三星级），定点批发药店绩效稽核分级治理评价成果应为四星级以上（含四星级）。已参加信誉评估治理的定点医药机构，其评级成果须为B级及以上品级。

 

　　（二）定点医药机构应严厉执行《江西省医疗保证基金使用监视治理方法》等司法律例，近三年内涵医疗保证方面未发现欺诈骗保行动。

 

　　（三）定点医药机构许诺严厉执行并实时动静保护国度医保信息营业编码尺度，完成医保电子凭据、挪动付出、医保电子处方流转功效的利用，医保、医药机构信息体系联通，实现接口改革，确保网络联通正常，数据传输精确。

 

　　（四）定点医药机构贩卖的国谈药价钱许诺不得高于该药品的医保付出尺度。确保“双通道”药品的供给保证。

 

　　（五）定点医药机构依照无关要求树立药品电子追溯体系，完成全流程可追溯，确保药品质量平安，并做好记载存档备查。

 

　　（六）增强“双通道”药品使用治理和政策鼓吹，为每位立案的参保职员树立团体档案，完全记载其“双通道”药品使用信息。

 

　　（七）定点批发药店其《药品运营允许证》应具有“生物成品”运营范畴。与相关“双通道”定点医疗机构签署冷链运输配送协定。具备与运营冷链药品规模相顺应的贮存、配送举措措施设备，具有欠缺的冷链质量治理系统，装备公用的防火防潮等平安举措措施，冷链治理全进程有记载、可追溯；应使用一体化的医保结算和进销存体系，及时上传门诊慢特病结算信息及药品入库、贩卖、库存等相关记载。“双通道”药品的打针制剂，该当由“双通道”定点批发药店平安、实时地配送至参保职员就诊的“双通道”定点医疗机构。

 

　　（八）“双通道”药店要至多装备2名注册在药店并参与根本医疗保险的执业药师。

 

　　第十九条  夯实“双通道”定点医疗机构作为“双通道”药品临床合理使用第一义务人的主体义务，应树立院内“双通道”药品装备与医保药品目次调整联念头制，应在《新版药品目次》颁布执行3个月内，依据临床用药需求，实时召开药事会，开设“双通道”药品进院审批绿色通道，并将药事会及“双通道”药品装备环境反应至属地医保部分，完成“应采尽采、应配尽配”。

 

　　“双通道”定点医疗机构应保证“双通道”药品的供给，不得以医保总额节制、药占比、次均用度、DRG/DIP付出方式改造、用药目次种类限定、药事委员会评审、已归入单行付出治理等为由，影响“双通道”药品的进院落地、装备使用。

 

　　第二十条  义务医师由“双通道”定点医疗机构按要求遴选，审核确定后报地点设区市医保包办机构，评价成果报同级医疗保证行政部分立案，经地点设区市医保局官网颁布后执行。省医保基金治理中间按期汇总、更新。医保信息体系支持的环境下，参保职员可以按“双通道三定治理”要求立案两名义务医师。

 

　　第二十一条  义务医师需知足以下前提：

 

　　（一）准绳上具备与疾病相关业余的中级以上（含中级）业余技术职务任职资历；

 

　　（二）实现贯彻执行国度医保局医保信息营业编码尺度任务；

 

　　（三）许诺严厉依照“双通道”药品法定使用和限制付出范畴开具处方，许诺不得要求或诱导患者到指定药店购药。

 

　　第二十二条  参保职员住院时代，需使用“双通道”药品但该院无奈供给的，可按院外购药规则到立案的“双通道”定点批发药店结算取药使用（报酬付出按第八条第（一）款执行）。参保职员因特别起因无奈亲自取药、须委托署理人取药的，须提供自己和署理人的无效身份证件，并挂号响应信息。

 

　　第四章  处方流转治理

 

　　第二十三条  省级医保行政部分依托全国同一的医保信息体系，依照国度尺度，同一部署全省医保电子处方中间。省医保信息平台承建单元进行技术支持，完成“双通道”定点医疗机构义务医师、药师和定点批发药店药师、参保职员等数据信息在医保电子处方中间无效对接互联互通，不时优化义务医师医保电子处方开具、药师在线审核、药店药师调配查对和药品配送等流程，完成“双通道”药品医保电子处方顺畅流转。推动药学服务与互联网诊疗深度交融。全省医疗保证信息平台完全保留参保职员在我省“双通道”定点医疗机构的诊疗进程中的电子病历、电子处方、购药记载等信息，完成诊疗、处方、配药等全程可追溯。各兼顾区医保部分指导和督匆匆双通道定点医药机构按要求实时实现处方流转公用接口改革。

 

　　第二十四条  各设区市医保部分要督匆匆指导辖区内“双通道”定点医疗机构依照无关要乞降协定商定装备“双通道”药品，临时无奈设置装备摆设但参保职员诊疗确需使用的“双通道”药品，省内“双通道”定点医疗机构该当通过医保电子处方中间为参保人提供外配处方服务并增强治理。支持将医保电子处方打印成纸质处方，不便老年人等确有需求的参保人持纸质处方返回“双通道”定点批发药店购药报销。外配的纸质医保电子处方应经义务医师署名、本院药师审方并加盖营业公用章后无效。完成医保电子处方流转的“双通道”定点医疗机构，应经病院义务医师开方、药师审方后将电子处方上传至医保信息体系，“双通道”定点批发药店承受医保电子处方（含打印的医保电子处方）经药店药师审方后，为参保患者调度“双通道”药品。

 

　　第二十五条  “双通道”定点批发药店应从医保电子处方中间获取处方（含打印的医保电子处方）；“双通道”定点批发药店为参保职员配药时，应查对参保职员身份，检查参保职员汗青用药记载和《江西省医疗保险“双通道”药品使用申请及评价表》，留存“双通道”定点医疗机构医保电子处方（含2025年1月1日前的“双通道”药品纸质处方），并做好挂号任务，妥当保管参保职员每次购药记载备查，确保医保基金合理收入。

 

　　第五章  监视治理

 

　　第二十六条  各兼顾区医保部分要增强智能监控，增强用药行动波及的实名治理、报酬准入、复查评价、医保付出、义务医师、电子流转处方治理等全流程监管，并依据国谈药会商和医保药品目次调整环境，实时进行体系更新保护。强化用药合感性和用度审核，欠缺细化医保用药审核规定。

 

　　第二十七条  各兼顾区医保部分要依职责增强对“双通道”药品装备、使用和医保付出环境的统计阐发和监测。对“双通道”定点医药机构因恒久不装备或装备种类显明削减、“双通道”药品储藏达不到需求，招致参保职员无奈购药，经查询拜访核实年度累计达1次的，要进行提示；年度累计达2次的，要进行约谈、限日整改，中断其医保基金结算；年度累计达3次及以上且整改不到位的，终止其“双通道”定点医药机构协定。

 

　　第二十八条  各兼顾区医保部分要对省内、跨省异地就医使用“双通道”药品频次较高参保职员的用度增强监测。

 

　　第二十九条  各兼顾区医保部分要强化医保基金监管。按期展开监视查看，严格袭击“双通道”药品使用中套取、骗取医保基金的行动。

 

　　第三十条  对监视查看进程中发现的“双通道”定点医药机构、义务医师、参保职员的成绩和违规行动，经查实的，按《江西省医疗保证基金使用监视治理方法》和《25号文》无关条目规则处置。

 

　　第六章  附  则

 

　　第三十一条  原“江西省特别药品”（以下称原江西特药）种类准绳上归入“双通道”治理。原江西特药在不添加参保职员团体药品负担用度的根底上，逐渐与“双通道”药品报销政策相衔接。参保职员现使用的原江西特药已被归入“双通道”治理的，如该参保职员已通过原江西特药申请评价的，不再反复报告，默许为新的“双通道”药品用药资历。

 

　　第三十二条  本方法印发后，自执行之日起，原《江西省双通道会商药品治理暂行方法》同时废止。

 

　　第三十三条  本方法由江西省医疗保证局、江西省卫生安康委员会、江西省药品监视治理局依各自职责担任解释。

 

　　第三十四条  本方法自印发之日起施行。

医药网新闻