宁夏根本医疗保险基金即时结算改造试点施行方案

　　各市、县（区）医疗保证局，卫生安康局，隆德县、泾源县人力资本和社会保证局，宁东基地社会事务局：

　　现将《宁夏根本医疗保险基金即时结算改造试点施行方案》予以印发，请认真抓好贯彻落实。

　　自治区医疗保证局 自治区卫生安康委   

　　2025年5月13日    

　　宁夏根本医疗保险基金即时结算改造试点

　　施行方案

　　为匆匆进医疗、医保、医药协同倒退和管理，健全与“1+3+N”多条理医疗保证系统相顺应的医保迷信结算系统，进一步优化医保基金结算治理，不时进步我区医保基金使用效率，缓解医疗机构垫付资金压力，更好赋能医疗机构高质量倒退，依据《国度医疗保证局办公室对于推动根本医保基金即时结算改造的关照》（医保办发〔2025〕1号）要求，现就推动全区根本医保基金即时结算改造试点订定如下施行方案。

　　一、总体目的

　　在现行医保基金结算流程和宁夏医保信息平台运转根底上，以信息化智能伎俩为撑持，在做好医保基金预支任务的同时，推动医保与定点医疗机构即时结算，完成住院医疗用度“日拨付、月结算、年清理”的医保结算新形式，做到营业流、基金流与信息流的“三流”协同，进步医保基金结算清理质效，为定点医疗机构运转继续注入流动资金，赋能医疗卫惹事业高质量倒退。

　　施行范畴

　　（一）基金范畴。职工根本医保兼顾基金（含年夜额医疗用度补贴）、住民根本医保兼顾基金，可视基金运转环境按险种逐渐推动。

　　（二）结算范畴。二级及以上定点医疗机构产生的兼顾区内的住院医疗用度。可视基金运转环境按就医种别逐渐推动。

　　（三）结算时限。“日拨付”采用T+1形式，操持时限从参保职员入院结算日盘算。“月结算”操持时限为从定点医疗机构报告截止越日到医保基金拨付不超过 20 个任务日。

　　三、完成途径

　　（一）日拨付

　　1.按笔上传。参保职员在定点医疗机构操持入院医保结算时，结算信息由医疗机构按接口规范逐笔上传至自治区医保信息平台。

　　2.逐笔盘算。自治区医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗用度进行自动受理，体系自动对账，依照拨付比例（准绳上按笔拨付比例为60%），逐笔天生医保包办机构根本医保兼顾基金付出额，并以天为单元按批次汇总造成结算付出汇总单及明细，线上通过营业端（营业根底子体系）推送至财政端（基金财政子体系），日拨付付出汇总单及明细同步传送至财政。

　　3.按日拨付。财政端从平台接管到营业端同一制式的电子付出汇总单后，启动财政付出审批，逐日下昼15点前通过平台推送至医保包办机构基金收入户开户银行，开户银行实时将根本医保基金拨付至定点医疗机构银行账户。准绳上，双休日及法定节沐日的“日拨付”筹划顺延至下一任务日再行拨付。日拨付付出失败的，不再进行二次拨付。

　　4.数据回传。医保包办机构基金收入户开户银即将根本医保基金拨付给定点医疗机构后，应向医保信息平台前往“电子回单”做为资金已付出的凭证，别的付出状态（付出胜利、付出失败及失败起因）的数据作参考。次月5日前（节沐日顺延），财政端将上月付出胜利的日拨付金额自动汇总，回传至营业端作为月结算扣款根据。

　　日拨付金额=医疗机构上传根本医保基金付出金额*日拨付比例（60%）

　　（二）月结算

　　1.报告受理。每月15日前，定点医疗机构对上月已实现对账的医保结算用度进行报告。在报告前，应实现结算清单的上传。医保包办机构接管到定点医疗机构医疗用度申请后，实时受理，并对用度进行审核。

　　2.智能审核。医保包办机构根据智能监控规定，对报告的医保结算用度进行智能初审，并下发智能审核初审成果。定点医疗机构对下发的初审违规成果进行申诉，医保包办机构对申诉用度进行复审。对复审成果有贰言的，医保包办机构和定点医疗机构进行合议后，确定智能审核扣款成果并实时扣回。

　　3.月度结算。从定点医疗机构报告截止越日起，医保包办机构依据月拨付比例、审核扣款成果、已拨付的日拨付金额、药耗招采垫付金额等理论环境审定出月度结算应酬用度，天生月度结算付出汇总单，并通过营业端推送至财政。

　　4.基金拨付。财政端接管到月度结算付出汇总单后，依照财政规则，审核无误后，5个任务日外向定点医疗机构拨付当月结算用度。

　　月拨付金额=医保基金月付出金额*月拨付比例（扣除质量保障金等）-审核扣款-已拨付的日拨付金额-药耗招采垫付金额

　　（三）年清理

　　1.天生清理数据。医保包办机构次年年终，实现年度清理规定设置装备摆设，天生年度清理根底数据，医保包办机构按规则进行清理。

　　2.造成清理成果。医保包办机构依据清理数据，进行年度清理，定点医疗机构年度基金收入金额确认后，扣除月度结算已拨付金额，盘算出年度清理金额。联合定点医疗机构信誉评分、年度稽核等环境，造成年度清理实付金额，并天生拨付清单。通过营业端推送至财政。

　　3.清理金额拨付。财政端依据拨付清双数据，依照财政规则，审核无误后，医保包办机构财政部分向定点医疗机构拨付年度清理用度。定点医疗机构对年度清理成果和医保拨付清理基金需进行盖印确认或在医保信息体系中进行确认，并实时做好财政处置，不得挂账。年度清理任务应于次年5月31日前实现。

　　年清理实付金额=年度医保基金清理金额-月度结算拨付金额-年度稽核不予付出质量保障金

　　四、组织保证

　　（一）进步意识，强化协同。各部分充沛发扬各自本能机能作用，明白目的工作。医保部分担任营业、基金、信息流程再造，梳理重点、难点环节和事项，做好医保基金估算治理，健全医保危险防控机制，医保信息体系改革（包含营业根底子体系及财政治理子体系）；医疗机构担任医疗用度上传、月度结算对账申请、用度确认等任务。同时要被动增强沟通，强化协同合营，在整体上继续发力，稳步推进医保基金结算立异形式改造任务。

　　（二）明白范畴，掌握节点。各级医保部分要凝集共鸣、守正立异、行稳致远，明白试点范畴，各兼顾地域可选择医疗机构展开改造试点任务，再逐渐推开。医保信息体系功效模块由自治区医保局同一进行改革，2025年6月尾各兼顾地域正式启动即时结算形式，与医疗机构进行拨付和结算任务。

　　（三）总结教训，稳当推动。各级医保部分要依照试点方案进行摸索立异，时代如遇严重成绩，实时向自治区医保局申报。自治区级包办机构要按期调剂试点任务，召开试点地域医保部分、试点医疗机构专题漫谈会，实时发现解决成绩，总结教训做法，确保改造稳当推动。

　　附件：1.医保基金即时结算任务专班成员名单

　　2.即时结算营业流程图

　　附件1

　　医保基金即时结算任务专班成员名单

　　经研讨，决议成立自治区医保基金即时结算任务专班，担任全区即时结算任务推动进程中的兼顾协调、督导问效等任务。任务专班组成如下：

　　组 长：张 斌 自治区医保局党构成员、副局长

　　成 员：刘秀文 自治区医保局基金监管处处长

　　刘 燕 自治区医保包办服务中间主任

　　关振东 自治区卫生安康委医政药政治理处处长

　　韩宗赞 自治区医保局办公室二级调研员

　　任务专班办公室设在自治区医疗保证服务中间，担任落实医保基金即时结算各项详细事务，办公室主任由刘燕同道专任。

　　附件2