黑龙江省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）

　　各市（地）医疗保证局，北年夜荒农垦集团无限公司人力资本部、龙江森工集团无限公司人力资本部、中国铁路哈尔滨局集团无限公司社会保险部、年夜庆石油治理局无限公司保险中间：

 

　　现将《黑龙江省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

 

　　黑龙江省医疗保证局

 

　　2025年6月11日

 

　　（被动地下）

 

　　黑龙江省医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）

 

　　第一章 总则

 

　　第一条 为进一步规范医药机构医疗保证协定治理（以下简称“协定治理”）任务，依据《中华人平易近共和国社会保险法》《医疗保证基金使用监视治理条例》《社会保险包办条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》《黑龙江省医疗保证基金监视治理条例》《国度医疗保证局办公室对于印发<医药机构医疗保证协定治理包办规程（试行）>的关照》等司法律例规章和无关规则，订定本规程。

 

　　第二条 本规程所称定点医药机构，是定点医疗机构和定点批发药店的统称。定点医疗机构是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供医疗服务的医疗机构。定点批发药店是指被迫与医疗保证包办机构签署医疗保证服务协定，为参保职员提供药械服务的实体批发药店。

 

　　本规程所称医疗保证包办机构（以下简称“医保包办机构”），是指医疗保证行政部分所属的包办根本医疗保险、生养保险等社会保险的机构，是具备法定受权、施行医疗保证治理服务的本能机能机构，是医疗保证包办的主体。

 

　　第三条 定点医药机构医疗保证服务协定（以下简称“医保协定”），是指由医保包办机构与医药机构经协商会商签署的，用于规范医药服务行动及明白单方权力、责任及义务等外容的协定；是医保包办机构为完成医保行政治理本能机能和公共服务目的，与相关医药机构订立的具备行政法上权力责任内容的行政协定。

 

　　第四条 医保包办机构担任确定定点医药机构，并与定点医药机构签署医保协定，提供包办服务，展开医保协定治理、医保绩效稽核、医保营业鼓吹学习等。医保包办机构该当树立准入申请、业余评价、协商会商、动静调整等相关治理轨制，装备响应治理职员，树立响应岗亭职责。

 

　　定点医药机构应恪守医疗保证司法、律例、规章及无关政策，执行医保协定商定，向参保职员提供医保政策解读及医药服务。

 

　　第五条 医保包办机构在确定定点医药机构和协定治理进程中应遵循保证根本、公道公正、权责了了、动静均衡的准绳。

 

　　第六条 医保包办机构应严厉执行本兼顾区定点医药机构资本设置装备摆设布局，鼓舞和领导各类一切制性子的医药机构公道参加竞争，择优选择。

 

　　第七条 医保包办机构及定点医药机构在准入申请、业余评价、协商会商、协定订立、协定实行、协定解除等环节，应承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第八条 本规程实用于各兼顾地域协定治理任务，各兼顾地域医保包办机构严厉执行，并细化做事指南和包办流程。

 

　　第二章 准入申请

 

　　第九条 医保包办机构应严厉依照兼顾地域医疗保证行政部分确定的定点医药机构资本设置装备摆设布局，拟定年度执行筹划，并承受医疗保证行政部分监视。

 

　　第十条 契合本行政区域卫生安康、市场监视治理、药品监视治理等相关行政部分规则的执业前提，取得相关证照并许诺乐意承当医疗保证服务的医药机构，契合《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》等文件要求及本兼顾区规则的根本前提的，可按兼顾地域颁布的线上或线下渠道申请医保定点。

 

　　第十一条 各兼顾地域可依据医疗保证定点治理方法、准入评价包办规程、协定条目等相关要求，明白申请医保定点必要提供的资料。

 

　　第十二条 医保包办机构应通过地下路径向社会颁布申请前提、不予受理准入申请的情景、申请资料、受理方式、受理光阴、受理所在、受理部分、操持时限等。

 

　　第十三条 医药机构按规则提出准入申请，医保包办机构应依照年度执行筹划实时受理。对申请资料齐全且契合申请前提的，医保包办机构自收到资料之日起5个任务日内见告受理成果。对申请资料内容不全的，医保包办机构自收到资料之日起5个任务日内一次性见告医药机构弥补资料。对不契合申请前提的，医保包办机构自收到资料之日起5个任务日内退回申请资料，并见告不予受理的理由。

 

　　第十四条 医保包办机构可通过材料审查、函询相关部分等模式对医药机构申请资料和信息的完全性、真实性进行核实。

 

　　第三章 组织评价

 

　　第十五条 医保包办机构应成立专门的评价小组或委托第三方机构展开评价。评价小构成员由医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等业余职员组成，有前提的兼顾地域可树立评价小组职员库。

 

　　第十六条 评价小组或委托的第三方机构需对申请资料展开审查，并通过现场考查和业余评价等方式展开评价，重点核查医药机构是否知足准入申请前提，评价环境应由医药机构签章确认。评价内容可包含：医药机构类型、医药机构天资、业余技术职员天资及注册地信息、执业范畴、园地举措措施、科室设置、职员装备、治理才能、特点服务、与服务功效相顺应的根底举措措施和仪器设备、与医保政策对应的外部治理轨制和财政轨制、联网结算前提、地点区域原有定点医药机构规划环境等。

 

　　省级医疗保证行政部分依据理论订定详细评价细则，确定尺度并量化。医保包办机构应依照同一尺度及口径，公道、公正展开评价。

 

　　现场评价不得少于2人，评价前应向评价工具做出廉政许诺，并保留核查资料、影像材料等任务印证。自受理申请资料之日起，评价光阴不超过3个月，医药机构弥补资料光阴不计入评价刻日。

 

　　第十七条 医保包办机构应答评价成果树立集体决议计划机制，并将评价成果报同级医疗保证行政部分立案。

 

　　第十八条 评价成果分为及格和不及格。

 

　　关于评价及格的，医保包办机构应向社会公示拟签署医保协定的医药机构名单，公示期不少于5个任务日。公示时代接到相关赞扬举报的，医保包办机构应查询拜访核实，环境失实且不契合定点前提的，不得签署医保协定。

 

　　关于评价不及格的，应见告理由，提出整改建议。自成果见告投递之日起，医药机构整改3个月后可再次提交评价申请。医保包办机构收到申请后，依照前述法式再次组织评价。评价仍不及格的，自再次评价成果投递之日起1年内不得再次申请。医药机构弥补资料光阴不计入评价刻日。

 

　　第四章 协定签署

 

　　第十九条 兼顾地域医疗保证行政部分应严厉根据全省医保协定范本订定本兼顾地域协定文本，可进一步细化量化医保协定条目，不得删减或下降医保协定范本条目尺度。在宣布协定文本前，应将协定文本（标注批改内容）报省级医疗保证行政部分，经核定通事后展开本兼顾地域医保协定签署任务。

 

　　第二十条 医保包办机构应向拟签署医保协定的医药机构颁布本兼顾地域医保协定文本。医保协定文本应明白单方权力、责任和义务，内容应包含服务人群、服务范畴、付出方式、付出范畴、用度审核结算流程、价钱治理要求、全国同一的医保信息平台建设要求、数据质量要求、协定实行核查、医保绩效稽核、守约义务、协定时效、争议处置等外容。协定刻日普通为1年。

 

　　第二十一条 医保包办机构与评价及格且公示通过的医药机构协商会商，杀青一致的，被迫签署医保协定。单方可依照电子签章治理等无关规则，线上签署电子协定。医保协定应由医保包办机构、医药机构单方法定代表人或受权代表签署。医保包办机构应做好鼓吹、学习、解读及考试任务，确保医药机构相关任务职员充沛相识医保协定内容和详细要求。通过学习考试后，医保包办机构应实时与医药机构签署医保协定。因医药机构起因，未在商定时限内签署医保协定的，视为自动放弃。调整医保协定内容的，应征求医药机构代表意见。

 

　　第二十二条 医保包办机构应向社会颁布新签署医保协定的定点医药机构信息，包含称号、地址等，供参保职员选择。

 

　　第二十三条 医保协定失效后，定点医药机构应在显著地位吊挂同一款式的定点医药机构标识。

 

　　第二十四条 签署医保协定后，定点医药机构应实时在国度医保信息营业编码尺度数据库依照要求填报本机构根底信息及施行医保付出资历治理的相关职员信息，取得定点医药机构和相关天资职员的医保代码。自医保协定失效之日起，医保包办机构应为定点医药机构开明医保信息平台权限，展开医保基金结算营业等。

 

　　定点医药机构和相关职员信息产生变动时，应要求其实时动静保护更新，并将加入本机构职员信息归档。

 

　　有前提的兼顾地域，应为参保职员提供定点医药机构称号、地址、服务范畴、协定状态、协定处置、定点医药机构相关职员医保付出资历治理记分、医保协定无效期等信息的查问服务。

 

　　第二十五条 定点医药机构称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、银行账户、诊疗科目（药品运营范畴）、机构规模、机构性子、品级和种别等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日外向医保包办机构提出变革申请。其他普通信息变革应实时书面见告。

 

　　医保包办机构审核通过的，应实时见告定点医药机构按规则在国度医保信息营业编码尺度数据库同步变革信息。

 

　　定点医药机构变革注册地址的（理论业务地址不变的除外），应提早5个任务日见告医保包办机构，医保包办机构暂停医保基金结算。实现变革后，定点医药机构应自无关部分同意之日起30个任务日外向医保包办机构提呈现场评价申请，经评价契合定点前提的，复原医保基金结算；不契合定点前提的，医保协定终止。

 

　　第二十六条 定点医药机构股权变化、法定代表人变革、称号变革，但业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）未从新申请的，医保协定持续无效，由变革后的运营主体持续如约并承袭守约义务。变革后的运营主体不克不及提供变革前与医保基金结算无关数据、材料的，医保包办机构可拒付或追回相关医保基金。

 

　　定点医药机构因股权变化、法定代表人变革等刊出业务执照（事业单元法物证书、平易近办非企业单元挂号证书等）、医疗机构执业允许证（药品运营允许证、医疗东西运营允许证等）后从新申请的，与医保包办机构签署的医保协定终止，运营主体须从新申请医保定点。

 

　　第二十七条 续签应由定点医药机构于医保协定期满前3个月向医保包办机构提出申请或由医保包办机构同一组织。医保包办机构与定点医药机构就医保协定续签事宜进行协商会商，单方依据医保协定实行环境和医保绩效稽核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保协定；未杀青一致的，医保协定到期后自动终止。

 

　　第五章 协定实行

 

　　第二十八条 医保包办机构或其委托契合规则的第三方机构，对定点医药机构展开医保绩效稽核，树立动静治理机制。

 

　　第二十九条 医保包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估等方式对定点医药机构进行协定治理，疏通赞扬举报渠道，实时发现并处置成绩。

 

　　第三十条 定点医药机构应合营医保包办机构展开医保基金审核、协定实行核查、医保绩效稽核等任务，并按规则保存、提供相关资料。

 

　　第三十一条 医保协定实行时代，国度司法、律例、规章及政策产生调整的，从其规则。针对换整部门，协定单方应依照新规则修订弥补医保协定，其效劳与原协定同等。

 

　　第三十二条 定点医药机构违背医保协定的，医保包办机构可督匆匆其实行医保协定，并按规则处置。定点医药机构违背《中华人平易近共和国社会保险法》《医疗保证基金使用监视治理条例》《黑龙江省医疗保证基金监视治理条例》等相关司法律例或违背医保协定商定，依法该当赐与行政处罚的，医保包办机构应移交同级医疗保证行政部分处置。

 

　　第六章 协定变革息争除

 

　　第三十三条 医保包办机构应联合本兼顾地域定点医药机构资本设置装备摆设布局、医保绩效稽核、定点医药机构如约环境等，树立定点医药机构加入机制。

 

　　第三十四条 医保协定中断是指医保包办机构与定点医药机构暂停实行医保协定商定，中断时代产生的医药用度，医保基金不予结算。

 

　　中断期停止，未超过医保协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构验收及格的，医保协定持续实行；验收不及格的，解除医保协定。超过协定无效期的，中断协定期满后医保包办机构验收及格的，可按规则续签医保协定；验收不及格的，解除医保协定。

 

　　定点医药机构可被动提出中断医保协定申请，经医保包办机构批准，可中断医保协定，但中断光阴准绳上不得超过180日，定点医药机构在医保协定中断超过180日仍未提出持续实行医保协定申请的，准绳上医保协定自动终止。

 

　　定点医药机构因守法违规守约等情景被中断医保协定的，准绳上中断协定光阴不超过1年。

 

　　第三十五条 医保协定解除是指医保包办机构与定点医药机构的医保协定关系不再存续，医保协定解除后发生的医药用度，医保基金不再结算。

 

　　定点医药机构被动提出解除医保协定的，医保包办机构视既往医保协定实行环境、提出解除医保协定起因，或有守法违规守约嫌疑、线索的，可对该机构1至2年内医保基金结算用度展开复核。此中，定点医药机构因涉嫌守法违规守约处于核查时代，被动提出解除医保协定的，医保包办机构后行中断医保协定，待现实核查分明后，按规则受懂得除医保协定申请，契合不予付出或追回已付出的医保基金、付出守约金、扣除质量保障金等相关情景的，应在资金清理后解除医保协定。

 

　　第三十六条 定点医药机构被动提出中断、解除医保协定或不再续签医保协定的，准绳上应提早3个月向医保包办机构提出申请。

 

　　第三十七条 医保包办机构对定点医药机构作出协定处置决议前，该当见告定点医药机构拟作出的处置决议及现实、根据，并见告依法享有陈说权和申辩权。

 

　　定点医药机构对拟作出的协定处置决议有贰言的，应在医保包办机构见告7日内作出陈说和申辩，并提供申辩现实或证据。单方可通过组织专家评审等方式对相关环境进行复核，或提请同级医疗保证行政部分协调解理。定点医药机构提出的现实或证据成立的，医保包办机构应予以驳回；不予驳回的，该当阐明理由。复核后认定契合协定处置情景的，依照协定商定处置。对协定处置成果仍有贰言的，定点医药机构可依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第三十八条 医保包办机构应通过地下路径宣布定点医药机构中断、终止、解除医保协定的相关信息，与定点医药机构对在院、入院未结算、退费重结等参保职员独特做好善后任务，并在国度医保信息平台结束医保基金结算。定点医药机构终止、解除医保协定的，医保包办机构应实时在国度医保信息营业编码尺度数据库归档。

 

　　定点医药机构在中断医保协定时代，或终止、解除医保协定后，应在运营场合显著地位布告，并向参保职员解释阐明，不得吊挂定点医药机构标识。

 

　　第三十九条 对违背医保协定的定点医药机构相关义务人，依据行动性子和负有义务水平等，按医保付出资历治理要求记分，到达一定分值后，暂停或终止相关义务人医保付出资历和医保基金结算。

 

　　第四十条 医保包办机构作出中断相关义务人或地点机构波及医保基金使用的医药服务或中断、终止息争除医保协定等处置时，应实时申报同级医疗保证行政部分。

 

　　第四十一条 医药机构与医保包办机构就医保协定签署、实行、变革息争除产生争议的，可自行协商解决或恳求同级医疗保证行政部分协调解理，也可依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第七章 附则

 

　　第四十二条 本规程自宣布之日起实施，试行期2年。

 

　　第四十三条 凡以往规则与本规则纷歧致的，以本规则为准；如国度出台新规则，按国度最新规则执行。

 

　　第四十四条 本规程由黑龙江省医疗保证局担任解释。

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