内蒙古自治区医疗保证基金监管行政处罚裁量基准

　　各盟市医疗保证局，满洲里市、二连浩特市医疗保证局，机关遍地室、所属各单元：

 

　　现将《内蒙古自治区医疗保证基金监管行政处罚裁量基准》印发给你们，请联合任务理论，认真抓好贯彻落实。

 

　　内蒙古自治区医疗保证局

 

　　2025年6月3日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　内蒙古自治区医疗保证基金监管行政处罚裁量基准

 

　　第一章 总则

 

　　第一条为规范内蒙古自治区各级医疗保证行政部分依法行使基金监视治理畛域行政处罚裁量权，维护国民、法人和其他组织的正当权柄，依据《中华人平易近共和国行政处罚法》、《医疗保证基金使用监视治理条例》等司法规范及《医疗保证行政处罚法式暂行规则》、《规范医疗保证基金使用监视治理行政处罚裁量权方法》、《内蒙古自治区医疗保证基金使用监视治理方法》，联合自治区医疗保证执法理论，订定本基准。

 

　　第二条医疗保证基金监管行政处罚裁量基准是指医疗保证行政部分在依法展开医疗保证基金使用监视治理时，在司法、律例和规章规则的裁量范畴内，对国民、法人和其他组织违背行政治理秩序的行动，确定是否处罚、作出何品种别和幅度的处罚及其详细实用情景的细化、量化尺度。

 

　　第三条自治区各级医疗保证行政部分在施行行政处罚，行使裁量权时，实用本行政处罚裁量基准（以下简称裁量基准）。

 

　　司法规范或国务院、国度医疗保证局、自治区人平易近当局行政规范性文件对裁量基准尚有规则的，从其规则。

 

　　第四条 行政处罚裁量基准任务该当保持党的引导，以铸牢中华平易近族独特体认识为任务主线，遵循处罚法定、过罚相称、处罚与教育相联合的准绳，以现实为根据，以司法为原则，法式正当，综合裁量。

 

　　第五条 自治区各级医疗保证行政部分行使行政处罚裁量权时，该当综合思索守法行动相关因素进行裁量：

 

　　（一）当事人客观是否成心；

 

　　（二）守法行动危害效果的重大水平；

 

　　（三）首次守法照样屡次守法；

 

　　（四）守法行动侵略的工具和继续光阴的是非；

 

　　（五）守法行动波及数目、金额；

 

　　（六）当事人的改悔表示、采用的步伐及改过后果；

 

　　（七）政策、尺度是否变动；

 

　　（八）其他该当思索的情节或裁量因素。

 

　　第二章 裁量规定

 

　　第六条 自治区各级医疗保证行政部分作出处罚决议时，可在响应的幅度范畴内参照本规定，据以作出不予处罚、加重处罚、从轻处罚、普通处罚和从重处罚的决议。

 

　　第七条 本裁量基准所称不予处罚、加重处罚、从轻处罚、普通处罚、从重处罚是指：

 

　　（一）不予处罚，是指因法定起因对特定守法行动不赐与行政处罚；

 

　　（二）加重处罚，是指实用法定行政处罚最低限度以下的处罚品种或处罚幅度。包含在守法行动该当遭到的一种或许几种处罚品种之外选择更轻的处罚品种，或许在该当并处时不并处；也包含在法定最低罚款限值以下确定罚款数额（倍数）；

 

　　（三）从轻处罚，是指在依法可以选择的处罚品种和处罚幅度内，实用较轻、较少的处罚品种或许较低的处罚幅度；

 

　　（四）普通处罚，是指实用法定处罚品种和处罚幅度中心值的行政处罚；

 

　　（五）从重处罚，是指在依法可以选择的处罚品种和处罚幅度内，实用较重、较多的处罚品种或许较高的处罚幅度。

 

　　第八条 有下列情景之一的，自治区各级医疗保证行政部分该当不予处罚：

 

　　（一）未满十周围岁的未成年人施行守法行动的；

 

　　（二）精力病人、智力残疾人在不克不及识别或许节制本人行动时施行守法行动的；

 

　　（三）守法现实不清，证据不敷的；

 

　　（四）守法行动轻细并实时改过，未形成危害效果的；

 

　　（五）当事人有证据足以证实没有客观过错的，司法、行政律例尚有规则的，从其规则；

 

　　（六）守法行动在二年内未被发现的，不再赐与行政处罚；波及国民性命安康平安、金融平安且有危害效果的，上述刻日缩短至五年。司法尚有规则的除外。

 

　　后期规则的刻日，从守法行动产生之日起盘算；守法行动有间断或持续状态的，从行动完毕之日起盘算。

 

　　（七）司法、律例、规章规则其他依法不予处罚的情景。

 

　　第九条 有下列情景之一的，自治区各级医疗保证行政部分该当从轻或加重处罚：

 

　　（一）已满十周围岁不满十八周岁的未成年人施行守法行动的；

 

　　（二）被动打消或加重基金使用守法行动危害效果的；

 

　　（三）受别人钳制或许诱骗施行守法行动的；

 

　　（四）被动供述行政机关尚未把握的基金使用守法行动的症结线索或证据，并经查证失实的；

 

　　（五）踊跃合营行政机关查处守法行动、照实陈说守法现实并被动提供证据资料的；

 

　　（六）被动投案向行政机关照实交卸守法行动的；

 

　　（七）司法、律例、规章规则该当从轻或加重处罚的其他情景。

 

　　第十条有下列情景之一的，自治区各级医疗保证行政部分可以从轻或加重处罚：

 

　　（一）尚未完整丢失识别或许节制本人行动才能的精力病人、智力残疾人有守法行动的；

 

　　（二）首次守法且危害效果轻细并实时改过的；

 

　　（三）司法、律例、规章规则可以从轻或加重处罚的其他情景。

 

　　第十一条有下列情景之一的，自治区各级医疗保证行政部分该当从重处罚：

 

　　（一）守法情节顽劣，形成重大危害效果的；

 

　　（二）责令改过拒不改过，或许一年内施行两次以上统一性子守法行动的；

 

　　（三）妨害、阻遏或许顺从执法职员依法查询拜访、处置其守法行动的；

 

　　（四）成心转移、隐匿、破坏或捏造证据，或许对举报赞扬人、证人袭击报复的；

 

　　（五）司法、律例、规章规则该当从重处罚的其他情景。

 

　　第十二条本裁量基准提出的从轻处罚、从重处罚，除司法、律例、规章尚有规则外，罚款的数额依照以下尺度确定：

 

　　（一）罚款为一定幅度的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中心值，从重处罚应高于中心值；

 

　　（二）罚款为一定倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中心倍数，从重处罚应高于中心倍数。

 

　　第十三条同时具备两个以上从重情节、且不具备从轻或许加重情节的，该当在守法行动对应的处罚幅度内按最低档次施行处罚。

 

　　同时具备两个以上从轻情节、且不具备从重情节的，该当在守法行动对应的处罚幅度内按最高档次施行处罚。

 

　　同时具备从重和从轻或加重情节的，该当依据守法行动的性子和次要情节确定对应的处罚幅度，综合思索后施行处罚。

 

　　第十四条赐与加重处罚的，必需经法制审核通过，罚款额度准绳上不得低于违规使用医保基金数额的50%。

 

　　第三章 裁量幅度

 

　　第十五条医疗保证包办机构违背《医疗保证基金使用监视治理条例》（以下简称《基金监管条例》）第三十七条规则、骗取医疗保证基金的，依照以下裁量基精确定罚款数额。

 

　　（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

 

　　（二）普通处罚的，处骗取金额3.5倍罚款；

 

　　（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。

 

　　第十六条定点医药机构违背《基金监管条例》第三十八条规则、未发现以骗取医保基金为目标，依照以下裁量基精确定罚款数额。

 

　　（一）定点医药机构违背《基金监管条例》第三十八条中（一）（二）（三）项规则的，同时具有首次守法，且医保基金损失在3000元（含）以下；实时改过并退还损失医保基金；踊跃合营查看，或被动供述医保部分尚未把握的其他无效线索成绩三项实用前提，该当首违免罚。

 

　　（二）从轻处罚的，处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款；拒不改过或许形成重大效果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部分6个月以上9个月以下波及医疗保证基金使用的医药服务。

 

　　（三）普通处罚的，处损失金额1.5倍罚款；拒不改过或许形成重大效果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部分9个月波及医疗保证基金使用的医药服务。

 

　　（四）从重处罚的，处损失金额1.5倍以上（不含1.5倍）2倍以下罚款；拒不改过或许形成重大效果的，并责令相关医疗机构暂停涉事部分9个月以上（不含9个月）12个月以下波及医疗保证基金使用的医药服务。

 

　　第十七条定点医药机构违背《基金监管条例》第三十九条规则且拒不改过的，仅具备一项情景，可以从轻处罚；同时具备3项以下情形，可以从重处罚；并依照以下裁量基精确定罚款数额。

 

　　（一）从轻处罚的，处1万元以上3万元以下罚款；

 

　　（二）普通处罚的，处3万元罚款；

 

　　（三）从重处罚的，处3万元以上（不含3万元）5万元以下罚款。

 

　　第十八条定点医药机构违背《基金监管条例》第四十条规则，以及违背《基金监管条例》第三十八条且以骗取医疗保证基金为目标，依照以下裁量基精确定罚款数额和暂停服务协定光阴。骗取金额到达刑事备案尺度的，不得从轻处罚。

 

　　（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关义务部分6个月以上9个月以下波及医疗保证基金使用的医药服务；

 

　　（二）普通处罚的，处骗取金额3.5倍罚款，责令定点医药机构暂停相关义务部分9个月波及医疗保证基金使用的医药服务；

 

　　（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款，责令定点医药机构暂停相关义务部分9个月以上（不含9个月）12个月以下波及医疗保证基金使用的医药服务，直至由医疗保证包办机构解除服务协定。

 

　　第十九条团体违背《基金监管条例》第四十一条规则、骗取医疗保证基金的，依照以下裁量基精确定罚款数额。骗取金额到达刑事备案尺度的，不得从轻处罚。

 

　　（一）从轻处罚的，处骗取金额2倍以上3.5倍以下罚款；

 

　　（二）普通处罚的，处骗取金额3.5倍罚款；

 

　　（三）从重处罚的，处骗取金额3.5倍以上（不含3.5倍）5倍以下罚款。

 

　　第二十条团体违背《基金监管条例》第四十一条中（一）（二）项规则的，未发现以骗取医保基金为目标，同时具有首次守法，且医保基金损失在200元（含）以下；实时改过并退回损失医保基金；踊跃合营查看，或被动供述医保部分尚未把握的其他无效线索成绩三项实用前提，该当首违免罚。

 

　　第四章 实用法式

 

　　第二十一条医疗保证行政部分该当充沛听取当事人对于行政处罚裁量的陈说和申辩。对当事人提出的现实、理由和证据，该当进行复核；当事人提出的现实、理由成立的，该当驳回。

 

　　第二十二条《基金监管条例》以及其他由司法规范明白规则以“拒不改过”作为行政处罚条件前提的，医疗保证行政部分必需先书面责令当事人限日改过。

 

　　责令当事人改过的，该当提出详细改过意见。责令当事人限日改过的刻日该当依据理论环境合理确定，除司法规范、国度或省当局文件尚有规则外，责令改过的刻日准绳上不超过30日。

 

　　责令改过的刻日届满后，经复查发现未予整改或许拒不改过且行动查实认定为守法的，行政处罚时可依据理论环境实用本裁量基准第十一条第（二）项规则。

 

　　第二十三条医疗保证行政部分在制造案件查询拜访终结申报、听证申报、行政处罚见告书、行政处罚决议书或许其他行政决议性子的文书时，该当阐明响应的现实、理由和根据。

 

　　第二十四条医疗保证行政部分对案件进行法制审核和集体讨论时，该当对案件承办机构行政处罚裁量权行使环境进行审查，并提出意见。

 

　　第二十五条守法行动涉嫌组成刑事犯法的，该当依照规则法式移送法律机关，不得以行政处罚取代刑事义务。

 

　　第二十六条医疗保证行政部分行使行政处罚裁量权，不得有下列情景：

 

　　（一）守法行动的现实、性子、情节以及社会危害水平与遭到的行政处罚相比，畸轻或许畸重的；

 

　　（二）在统一时期同类案件中，分歧当事人的守法行动雷同或许相近，所受行政处罚差异较年夜的；

 

　　（三）依法该当不予行政处罚或许该当从轻、加重行政处罚的，赐与处罚或未从轻、加重行政处罚的；

 

　　（四）其他滥用行政处罚裁量权情景的。

 

　　第五章 裁量监视

 

　　第二十七条自治区各级医疗保证行政部分通过以下方式增强对行使裁量权环境的监视：

 

　　（一）行政处罚集体讨论；

 

　　（二）行政处罚决议法制审核；

 

　　（三）行政执法评断稽核；

 

　　（四）行政处罚檀卷评查；

 

　　（五）操持行政执法赞扬举报；

 

　　（六）行政处罚成果地下；

 

　　（七）司法、律例和规章规则的其他方式。

 

　　下级医疗保证行政部分该当增强对上级医疗保证行政部分行使行政处罚裁量权的监视、指导。发现行政处罚裁量守法或许欠妥的，该当实时纠正。

 

　　第二十八条医疗保证基金监管行政执法职员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政义务。涉嫌违纪、犯法的，移交纪检监察机关、法律机关依法依规处置。

 

　　第六章 附则

 

　　第二十九条司法、律例、规章对守法行动的处罚品种、幅度等作出新的规则的，自治区医疗保证局适时对裁量基准进行修订和欠缺。

 

　　第三十条司法、律例、规章或国度医疗保证局、内蒙古自治区当局对行政处罚裁量基准尚有规则的，实用其规则。

 

　　第三十一条本裁量基准所称“以上”除在文中特殊注明的以外均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包括本数。

 

　　第三十二条本裁量基准不得独自作为行政文书间接援用的司法根据。

 

　　第三十三条本裁量基准由内蒙古自治区医疗保证局担任解释。

 

　　第三十四条本裁量基准自印发之日起执行。《规范内蒙古自治区医疗保证基金监视治理畛域行政处罚裁量权施行方法（暂行）》（内医保发〔2021〕33 号）同步废止。

 

　　附件：内蒙古自治区医疗保证畛域守法行动“首违免罚”清单

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