对于展开西医劣势病种按病种付费试点任务的关照

　　国度医保局办公室国度西医药局综合司对于

　　展开西医劣势病种按病种付费试点任务的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局、西医药主管部分：

　　为贯彻落实党中央、国务院对于匆匆进西医药传承立异倒退紧张部署，摸索施行得当西医药特色的医保付出方式，更好知足人平易近群众对西医药服务的需求，现就展开西医劣势病种按病种付费试点任务无关事项关照如下。

　　一、试点目的及范畴

　　在国度同一指导下，遴选15个左右省份或地级市展开西医劣势病种按病种付费试点。用2-3年光阴后行先试积聚一批西医药医保付出方式改造教训，并逐渐向全国推行。

　　试点地域应契合以下前提：本地当局高度看重医保和西医药倒退任务，已完成按病种（病组）2?0版理论付费，且有较强的参加西医劣势病种按病种付费方式改造志愿或已展开西医劣势病种付出方式改造任务；医保和西医药部分合营亲密，有才能承当国度试点工作，牵头订定当地试点方案，并兼顾推动试点；依托全国同一的医保信息平台，使用西医疾病分类与代码、西医证候分类与代码。

　　二、试点内容

　　保持以人平易近为中间，出力保证参保职员对西医药服务的需求，匆匆进西医医疗资本无效应用。保持临床代价导向，充沛发扬西医药在疾病医治进程中的劣势和特点，体现西医服务代价。保持发扬医保策略购置领导作用，订定合理的按病种付费尺度，在西医劣势病种汗青用度根底上合理赔偿，充沛反映西医医疗服务产出。保持匆匆进西医药传承倒退，推进西医劣势病种的规范化治理和诊疗才能提升。详细包含以下方面。

　　（一）遴选西医劣势病种。依照“西医劣势显明、临床途径清晰、诊疗后果确实、质量平安可控、病例数目短缺、用度绝对稳定”的准绳，试点地域联合当地理论和结算数据，通过搜集病种、初步挑选、专家论证等流程，遴选确定当地西医劣势病种，施行动静调整。国度西医药治理局会同国度医疗保证局，将在各地已展开西医劣势病种按病种付费的目次根底上，联合已宣布的西医医治劣势病种及西医劣势病种，分批订定宣布合适按病种付费的西医劣势病种目次。试点地域准绳上在国度同一明白的病种目次范畴内展开按病种付费，就地取材添加试点病种的，应向国度报备。

　　（二）合理确定西医劣势病种付出尺度。各地可联合当地理论，以汗青用度数据为基准，合理确定西医劣势病种付出尺度并施行动静调整，反映西医技术劳务代价。准绳上，试点后西医劣势病种付出尺度不低于试点前付出尺度。综合思索技术劳务代价、物耗本钱和医保基金使用绩效等因素，在保障疗效相称的根底上，针对内科类西医劣势病种可参照对应中医按病种（病组）付出尺度，针对外科类西医劣势病种可综合思索汗青用度数据以及对应中医外科激进医治按病种（病组）付出尺度，合理确定合适的付出尺度。

　　（三）增强西医劣势病种规范治理。试点地域医保部分和西医药主管部分要牵头订定西医劣势病种按病种付费试点方案，明白试点目的、试点内容、试点病种、付出尺度测算办法、基金收入测算阐发、施行安顿、稽核方法等，强化信息体系和配套政策支持，经国度医疗保证局和国度西医药治理局正式批复后展开试点任务。试点地域西医药主管部分会同医保部分，参考国度西医药治理局宣布的西医劣势病种的西医临床途径和西医诊疗方案，欠缺试点西医劣势病种临床治理规范，明白试点病种的中中医诊断尺度、收支院尺度、住院诊疗规范、西医次要医治技术等。研讨树立健全以真实天下医保综合评估为根底的评估方法。

　　（四）做好各兼顾地域试点任务成效阐发。要强化试点施行监测评估，国度医疗保证局结合国度西医药治理局组建专家组，环抱试点西医劣势病种结算病例数、总用度、基金付出和患者受害等重点内容，构建监测指标系统，增强后续跟踪监测，按期展开成效阐发评估，并做好成果利用。试点地域要增强疗效和用度阐发，对西医劣势病种的医治用度思索药品、诊疗、查看、照顾护士等各个环节，比照阐发分歧医治方案的用度组成和医治后果，在疗效评价方面，采取迷信、主观、可量化的指标系统，如治愈率、恶化率、症状改善水平、患者生存质量改善环境等，全面反映西医医治的综合后果。试点地域中医药主管部分要按期展开综合代价评价，阐发试点政策对医疗机组成本、收益和患者获益水平影响，将成果利用到相关配套政策调整任务。指导医疗机构增强日常治理、医务职员营业学习，进步医保结算清单质量，强化外部质量节制和数据监测，树立迷信合理的激励和分派机制，领导相关科室踊跃发扬西医药特点劣势，充沛体现付出方式改造的领导作用。

　　（五）欠缺配套治理步伐。试点地域要明白西医劣势病种的中中医疾病称号及对应关系，树立同一的西医TCD编码和中医ICD编码之间的映射规定，完成中中医编码的衔接，为付出尺度切实其实定和后续监测阐发奠基根底。订定欠缺试点病种西医临床途径和西医诊疗方案。支持西医日间病房、西医康复病房等按病种、床日付费。鼓舞各地联合后续宣布的保举病种目次和当地理论，摸索遴选合适按西医日间病房治理的西医病种，施行按病种付费，合理确定付费尺度。选择部门康复病种按床日付费，合理测算床日用度尺度。支持下层医疗机构提供门诊西医药服务。鼓舞医疗机构在其诊疗范畴内展开医保门诊慢特病的诊疗，充沛发扬西医药在疾病防治中的作用。在契合前提的下层医疗卫生气希望构，鼓舞西医医师和有前提的西医诊所组建团队展开家庭大夫签约服务并提供西医药服务。欠缺区域医保总额治理，对西医医疗机构牵头组建的慎密型县域医共体在总额上恰当歪斜。规范当地协定文本，欠缺西医劣势病种按病种付费相关内容，对总额、分组、数据报送、结算清理等予以详细规则。针对西医劣势病种按病种付费的特色，订定迷信的监管尺度，运用年夜数据等信息化伎俩强化监控，确保医保基金使用的平安和效率。

　　三、组织施行

　　（一）试点地域确定。

　　各省级医保部分会同西医药主管部分依照要求组织展开试点遴选报告任务，可以省或地市为单元报告试点。准绳上每个省份不超过1个试点，以省为单元报告试点的，全省需同一西医劣势病种目次。书面报告资料经省级医保部分和西医药主管部分审核批准后，于2025年10月31日前同时报送至国度医疗保证局和国度西医药治理局。国度医疗保证局和国度西医药治理局组织专家研讨确定试点名单，并指导做好试点任务。

　　（二）增强组织引导。

　　试点地域医保部分和西医药主管部分要实在进步政治站位，将思维和行为同一到党中央、国务院决议计划部署下去，牢固建立以人平易近安康为中间的倒退思维，以更年夜的力度和更强的决计，深入西医药医保付出方式改造，支持和匆匆进西医药传承立异倒退。

　　各省级医保部分会同省级西医药主管部分对本省试点任务推动环境进行指导和后果监测评价，树立任务交流、调剂和督导机制，实时解决试点中的困难和成绩。各试点地域应增强部分协作，明白光阴表、路线图，做好布局和组织落实任务，确保改造取得成效。

　　试点地域医保部分和西医药主管部分要踊跃组织辖区内里医医疗机构推动西医劣势病种按病种付费试点任务，以国度西医药治理局、国度医疗保证局宣布的劣势病种目次为根底，联合当地理论，就地取材做好病种宣布和调整。试点地域医保部分要订定配套治理方法，合理确定、动静调整相关医保付出尺度，展开包办治理、技术指导、监测和评价任务。

　　（三）树立总结反应机制。

　　试点地域医保部分和西医药主管部分要按期总结任务停顿及成效，每年12月尾前造成任务申报并反应国度医疗保证局和国度西医药治理局。申报内容包含处所按病种付费病种目次、按病种付费付出尺度等根底筹备任务停顿，以及详细的组织施行环境、展开后果等。各试点地域医疗机构要明白专职职员对接试点任务，协调相关数据报送、参与医保部分组织的学习，合营医保部分做好相关任务。

　　附件：西医劣势病种按病种付费试点报告表

　　国度医保局办公室

　　国度西医药局综合司

　　2025年9月24日

　　（被动地下）