解读：福建展开康复病种按床日付费任务的关照

　　近日，福建省医疗保证局印发了《对于展开康复病种按床日付费任务的关照》（以下简称《关照》），现将次要内容解读如下：

　　一、出台配景

　　依据《中共中央 国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》、《国务院办公厅对于印发“十四五”全平易近医疗保证布局的关照》（国办发〔2021〕36号）、《国度卫生安康委等八部委对于放慢推动康复医疗任务倒退的意见》（国卫医发〔2021〕19号）等文件精力，推动以按病种付费为主的多元复合式医保付出方式，欠缺康复医疗恒久住院的医保政策，加重康复患者经济负担，提升医保基金使用效率。

　　二、次要内容

　　（一）明白施行范畴光阴

　　1.笼罩范畴。全省范畴内具备康复医学类执业天资的定点医疗机构，包含综合病院、西医病院、其他专科病院的康复科，康复专科病院。定点医疗机构施行康复病种按床日付费政策前应向其地点医保兼顾区的医保包办机构提交《福建省康复病种按床日付费医疗机构立案表》，用于评价是否具有康复诊疗按床日付费的天资。

　　2.施行工具。省本级城镇职工根本医疗保险参保职员在契合前提的定点医疗机构产生契合康复病种的住院病例归入按床日付费治理范畴。各兼顾区可依据当地基金平安和运转环境等因素，落实《国度医保局财务部国度税务总局对于增强根本医保基金运转治理的意见》（医保发〔2025〕23号）相关要求，自行确定康复病种按床日付费的施行工具。

　　3.执行光阴。自2025年10月20日起试行，试行2年。自2025年10月20日起，省级医疗机构正式执行康复病种按床日付费政策，2025年10月20日前出院的患者仍按既往付出政策执行。各兼顾区联合当地理论于2025年12月尾之前订定细化施行政策，准绳上应在2026年3月31日前正式执行。

　　4.施行前提。患者手术医治时代或急性期诊治相关用度按规则归入DRG/DIP付费，手术后至多3天或急性期医治停止，病情稳定且经评价契合《福建省康复病种按床日付费病种目次（第一批）》、《福建省康复病种按床日付费病种收治治理要求》的，可执行康复病种按床日付费政策。

　　（二）明白相关治理要求

　　1.病种治理。全省同一执行病种目次，后行涵盖脑血管（卒中）急性期康复医治、慢性心力弱竭以及肿瘤康复医治3类5个次要诊断住院病种。各兼顾区可依据当地环境按种别逐渐推动。

　　2.收治治理。依照《福建省康复病种按床日付费病种收治治理要求》，对床日准入、收治诊疗、床日入院、床日加入等进行治理。

　　3.估算治理。康复病种按床日付费归入区域或医疗机构基金总额估算治理。参保患者按医保目次执行现行医疗服务价钱，相关用度按参保地的医保报酬政策结算患者团体付出用度。根本医疗保险兼顾基金按参保患者住院康复床日累计定额用度减去患者团体负担部门后与定点医疗机构结算，节余留用，超支不补。

　　（三）明白付出结算规定

　　1.付出尺度。依据疾病次要诊断，联合发病光阴、功效阻碍（主要诊断）数目、综合评定成果及康复用度占比等多种评估要素，将病种康复医治划分为一至三个阶段，梯度递加确定分歧疾病康复床日付费尺度。

　　2.付出限制。经评价，患者已到达康复目的无需持续医治、或已不契合康复床日收治前提的，医保兼顾基金不再付出。经评价，患者未到达康复目的仍需持续医治的，医疗机构不得要求患者入院或转院。

　　3.结算治理。（1）就诊患者手术医治时代或急性期诊治相关用度按规则归入DRG/DIP付费，病情稳定且经评价契合康复医治临床尺度的可按床日付费。统一医疗机构的患者，在手术医治时代或急性期医治相关用度结算后，可间接转入康复科承受针对性功效康复，无需操持入院手续。康复患者住院天数小于10天的，加入康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。（2）间断2个自然年度内，患者因统一病种屡次住院（含转院）行康复医治的，康复天数累计盘算；跨年度患者住院天数按上年度及今年度理论住院天数累计盘算。累计天数内按对应各阶段用度尺度执行。累计天数超过180天的，因统一疾病再次出院（含转院）进行康复医治的，不再执行康复病种按床日付费政策。

　　（四）明白特别病例政策

　　1.用度极高极低病例。契合康复病种按床日付费入组前提，住院总用度超过康复病种按床日付费累计总额的2倍或低于累计总额80%的病例，界说为用度极高病例或用度极低病例。此类患者按名目付费方式结算。用度极高结算人次不得超越当期本院按床日付费入院人次的5%，如超过5%，则依照住院总用度高于康复病种按床日付费尺度的差额从高到低进行排序，取前5%人次按名目结算。

　　2.特例单议病例。关于部门波及危殆重症挽救或多学科结合诊疗等环境的特别病例，医疗机构可依据临床必要，向医保包办机构申请康复病种按床日付费特例单议病例，数目不超过康复病种按床日付费入院总病例数的5%。通过审核契合特例单议的病例按名目付费方式结算。

　　三、预期成效

　　（一）康复诊疗加倍规范。以多维度评估系统为撑持，联合多种评估要素，迷信领导定点医疗机构依据功效定位精准收治患者。树立按期阶段性康复评价机制，支持康复患者在康复后果较好的晚期获得无效医治。同时，督匆匆定点医疗机构严厉遵循医学准绳，依照康复诊疗规范为参保职员提供医疗服务，在保证医疗平安与服务质量的根底上，完成医疗卫生资本的合理高效应用。

　　（二）继续强化康复后果。采用阶梯递加的方式设置分歧康复床日付费尺度，对康复医治后果较好的症结光阴段设定绝对较高的付费尺度，通过经济杠杆领导医疗机构聚焦医治后果。按期监测康复病种运转环境，强化医疗机构院内事中监控，无效激励定点医疗机构优化服务流程、提升服务效率。

　　（三）便捷患者就医流程。针对统一医疗机构的患者，在手术医治期或急性期医治相关用度结算后，可间接转入康复科承受针对性功效康复，无需反复操持入院、出院手续，提升参保群众就医体验。

　　（四）保证特别患者医治。关于部门波及危殆重症挽救或多学科结合诊疗、用度较多的特别患者，医疗机构可申请按实结算或报告特例单议病例按名目结算，实在保证此类康复患者的医治权柄，完成康复保证政策的精准笼罩。

　　解读处室：医药服务治理处

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