福建对于展开康复病种按床日付费任务的关照

　　各设区市医疗保证局、平潭综合试验区社会事业局，相关医疗机构：

　　为深入康复类疾病医保付出方式改造，匆匆进康复医疗服务的全面倒退、协调提高和可继续性，依据《国务院办公厅对于印发“十四五”全平易近医疗保证布局的关照》（国办发〔2021〕36号）、《国度医疗保证局对于印发DRG/DIP付出方式改造三年行为筹划的关照》（医保发〔2021〕48号）、《国度卫生安康委等八部委对于放慢推动康复医疗任务倒退的意见》（国卫医发〔2021〕19号）等文件精力，欠缺具备康复特点的医保政策系统，规范康复医学的临床诊疗运动，提升医保基金使用效率，联合我省理论，决议在全省范畴内展开康复病种按床日付费政策相关任务，现就无关事项关照如下：

　　一、施行范畴实时间

　　（一）笼罩范畴。全省范畴内具备康复医学类执业天资的定点医疗机构，包含综合病院、西医病院、其他专科病院的康复科，康复专科病院。

　　（二）施行工具。省本级城镇职工根本医疗保险参保职员在契合前提的定点医疗机构产生契合康复病种的住院病例归入按床日付费治理范畴。各兼顾区可依据当地基金平安和运转环境等因素，认真落实《国度医保局财务部国度税务总局对于增强根本医保基金运转治理的意见》（医保发〔2025〕23号）相关要求，自行确定康复病种按床日付费的施行工具。

　　（三）施行光阴。自2025年10月20日起，省级医疗机构正式执行康复病种按床日付费政策，2025年10月20日前出院但尚未操持入院手续的患者，仍按既往付出政策执行。各兼顾区联合当地理论于2025年12月尾之前订定细化施行政策，准绳上应在2026年3月31日前正式执行。

　　（四）施行前提

　　1.定点医疗机构施行康复病种按床日付费政策前应向其地点兼顾区的医保包办机构提交《福建省康复病种按床日付费医疗机构立案表》（见附件5）。立案内容应涵盖具有康复诊疗天资的医疗机构称号、持有医疗执业天资的医师及医治师、护士名单、执业范畴等信息，以及开放的康复床位环境、康复医治设备等相关信息。

　　2.患者手术医治时代或急性期诊治相关用度按规则归入DRG/DIP付费，手术后至多3天或急性期医治停止，病情稳定且经评价契合《福建省康复病种按床日付费病种目次（第一批）》（以下简称病种目次，见附件1）、《福建省康复病种按床日付费病种收治治理要求》（见附件4）要求的，可执行康复病种按床日付费政策。

　　二、施行病种及付出

　　（一）病种目次。全省同一执行病种目次，后行涵盖脑血管（卒中）急性期康复医治、慢性心力弱竭以及肿瘤康复医治等3类5个次要诊断住院病种。各兼顾区可依据当地环境按种别逐渐推动。

　　（二）付出治理

　　1.付出尺度。依据疾病次要诊断（见附件1），联合发病光阴、功效阻碍（主要诊断）数目（见附件2）、综合评定成果及康复用度占比等多种评估要素，将病种康复医治划分为一至三个阶段，第一阶段为0-30天，第二阶段为31-90天，第三阶段为91-180天，梯度递加确定分歧疾病康复床日付费尺度，省级定点医疗机构同一执行病种目次付费尺度（见附件1）。各兼顾区应综合思索当地医疗程度、经济状况、医疗机构康复资本劣势和基金接受才能等因素，按不高于省级医疗机构付费尺度的准绳订定得当当地的付费尺度。

　　2.估算治理。康复病种按床日付费归入区域或医疗机构基金总额估算治理。参保患者按医保目次执行现行医疗服务价钱，相关医疗用度按参保地现行报酬政策结算患者团体付出用度。根本医疗保险兼顾基金按参保患者住院康复床日累计定额用度减去患者团体负担部门后与定点医疗机构进行结算，履行节余留用，超支不补。此中，康复病种按床日付费累计定额用度由患者住院康复医治理论天数乘以对应各阶段定额尺度累计盘算，免陪照护服务费不归入康复病种按床日付费尺度范畴。康复患者住院医治时代，收治医疗机构应每10天至多展开1次阶段性康复评价，评价用度不得另行免费。为加重医疗机构资金周转压力，提升医保基金使用效率，康复病种按床日付费的医保基金用度可按月度结算，年初清理。

　　3.付出限制

　　（1）经评价，患者已到达康复目的无需持续医治、或已不契合康复床日收治前提的，医保兼顾基金不再付出。

　　（2）经评价，患者未到达康复目的仍需持续医治的，医疗机构不得要求患者入院或转院。

　　4.结算治理

　　（1）就诊患者手术医治时代或急性期诊治相关用度按规则归入DRG/DIP付费，病情稳定且经评价契合康复医治临床尺度的可按床日付费。统一医疗机构的患者，在手术医治时代或急性期医治相关用度结算后，可间接转入康复科承受针对性功效康复，无需操持入院手续。康复患者住院天数小于10天的，加入康复病种按床日付费，按原有付费方式结算。

　　（2）间断2个自然年度内，患者因统一病种屡次住院（含转院）行康复医治的，康复天数累计盘算；跨年度患者住院天数按上年度及今年度理论住院天数累计盘算。累计天数内按对应各阶段用度尺度执行。累计天数超过180天的，因统一疾病再次出院（含转院）进行康复医治的，不再执行康复病种按床日付费政策。

　　（三）特别病例

　　1.用度极高病例。契合康复病种按床日付费入组前提，住院总用度超过康复病种按床日付费累计总额的2倍，界说为用度极高病例，此类病例按名目付费方式结算。用度极高结算人次不超过当期本院按床日付费入院人次5%，如超过5%，则依照住院总用度高于康复病种按床日付费尺度的差额从高到低进行排序，取前5%人次按名目结算。

　　2.用度极低病例。契合康复病种按床日付费的病例，其住院总用度低于入组康复病种按床日付费总额80%的用度极低病例，为确保医保基金高效运用，此类病例按名目付费方式结算。

　　3.特例单议病例。康复病种按床日付费医疗机构可依据临床必要，向医保包办机构申请特例单议病例。整年申请特例单议的病例数，不超过康复病种按床日付费入院总病例数的5%。通过审核契合特例单议的病例按名目付费方式结算。

　　依据医保付出治理方法，可报告特例单议的病例，包括以上情况：

　　①因比例限定未归入按名目付费的用度极高病例；

　　②危殆重症挽救或波及多学科结合诊疗或许灭亡病例；

　　③因昔时药品、耗材、价钱政策调整，招致以后医治用度与测算汗青病例差异极年夜的病例；

　　④使用新药耗新技术招致医疗用度高的病例；

　　⑤经医保包办机构核准可申请按名目的其他环境。

　　三、配套步伐

　　（一）强化数据治理。相关医疗机构应严厉依照相关填写要求，实时精确填写并上传医保基金结算清单、综合评定量表（见附件3）、康复评定申报、医疗机构医治台账等，确保数据的真实性和完全性。

　　（二）做好平台建设。相关医疗机构要树立健全康复病种按床日付费的院内治理机制，同一施行国度医保信息营业尺度，做好康复医疗服务诊疗相关数据的精确上传和及时更新，落实康复病种按床日付费所需数据的传输必要。增强院内信息体系建设，以电子病历模式通过数据接口上传出院记载、入院记载、病案首页、病程记载等信息，材料数据上传不完全的，医保基金不予付出。

　　（三）适时动静调整。各兼顾区医保部分应树立付费尺度动静调零件制，按季度对目次病种施行环境展开监测评价，把握各病种的展开环境、康复诊疗后果、康复医治用度比例、资本耗费环境等，确保付费精准合理，保障康复病种按床日付费政策安稳运转，并将评价与动静调整成果按季度上报省医保局。

　　（四）增强监视治理。各兼顾区医保部分要严厉依照《医疗保证基金使用监视治理条例》规则，增强相关医疗机构医保用度的日常与专项审核监视，针对疑点病例重点监管分化住院、低尺度出院、转嫁住院用度等环境。相关医疗机构要落实临床途径治理，规范诊疗行动，提升服务质量，增强院内事中监控与监测，不得以床日稽核指标等为由要求患者入院、转院。

　　四、任务要求

　　（一）强化政策跟踪指导。各兼顾区医保部分要将康复病种按床日付费政策归入医保协定治理范畴，明白执行细则，增强日常治理，指导政策规范执行。要树立面向医疗机构、医务职员及参保群众的意见搜集和反应机制，实时搜集并反应政策落地进程中的困难与成绩，协助医疗机构解决政策执行进程中的难点堵点，推进医保政策与医疗服务深度交融。

　　（二）增强政策鼓吹学习。各兼顾区医保部分要面向医疗机构和医务职员组织展开政策学习，精确解读改造政策，确保政策安稳推动。要面向社会加年夜政策鼓吹力度，实时解读政策内容，全面鼓吹施行停顿和成效，不时进步社会"大众对政策的知晓率和称心度，为政策施行营建优越气氛。

　　（三）推动政策划态优化。各兼顾区医保部分要联合理论，细化实化本关照明白的各项政策步伐，推进政策落地奏效。省医保局将适时对全省康复病种按床日付费政策执行环境进行评价，根据评价成果动静优化欠缺政策。

　　本关照自2025年10月20日起试行，试行期2年。

　　附件： 1.福建省康复病种按床日付费病种目次（第一批）

　　2.福建省康复病种按床日付费功效阻碍（主要诊断）目次

　　3.综合评定量表

　　4.福建省康复病种按床日付费病种收治治理要求

　　5.福建省康复病种按床日付费医疗机构立案表

　　福建省医疗保证局

　　2025年9月30日