国家卫生健康委支持基层市场！联合医学慢性病统一目录

11月22日，国家卫生健康委医政医管局官网发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》(以下简称《通知》)，总结了三明市推进政府管理体制改革、推进紧密型医联体建设、完善各种补偿机制、推动优质医疗资源下沉、加快基层医疗卫生机构人才培养、构建医防合作管理模式、重视中医药作用等7条经验。并探讨了下一步医联体融合发展和医保支付方式。

随着三明经验的全国推广，意味着县级公立医院2000多亿元的药品终端和乡镇卫生院800多亿元的药品终端将进行调整，终端用药格局的重塑将引发连锁反应。

　　三大“抓手”影响格局

《通知》首先要注意的是，在补偿机制上，文件强调医保基金和公卫基金由医学会牵头单位统筹使用。实行医保基金“总额支付、不超支、留盈”制度，采取“一组一预算、两确定”机制(组建紧密型医联体；确定医学会医疗保险基金总预算，不再细化各医疗机构总量控制指标；确保医保基金余额纳入医联体医疗服务收入，确保健康促进资金从医疗机构成本中拨付)。

也就是说，医保资金由医联体主导，不再由所有医疗机构控制，而是由龙头医院全面协调。未来，医联体内部的医疗保险政策将逐渐统一。以乡镇卫生院为例。2020年，药品在中国乡镇卫生院市场的销售额达到857亿元。受益于新医改和农村消费水平的提高，2013-2019年乡镇卫生院用药增速快于公立医院，但增速呈逐年下降趋势。受疫情影响，2020年同比下降23%，仅占全国药品市场的5.2%。分级诊疗能否真正落地是目前需要解决的现实问题，医保指挥棒现在指向整个县域用药市场。

其次，《通知》还强调要推动乡镇卫生院在行政村设立村卫生室作为延伸机构，并开放医保报销端口，免费提供39种慢性病基本药物。三个关键词隐藏新机会，“延伸、开放、免费”。机遇体现在统一医联体慢性病药品目录，逐步建立患者用药长期处方制度，将符合条件的基层医疗和慢性病医疗机构按规定纳入医保定点范围。可以推测，药品能否进入统一目录关系到未来。

三是全面加强中国和医药服务网络体系建设，充分发挥市级中医医院引领作用，实现基层中医大厅全覆盖。需要提醒行业的是，有两种配方会向市场传递积极信号：中药材医保报销80%，中药非药品医保报销政策24条。

从这三个层面来看，千亿级的县级药品市场必然会迎来新的机遇。

　　基层竞跑需精准布局

县域医疗市场经过多年改革，很多http://www .搜狗.com的“体感感受”并不理想，反映分级诊疗的效果并没有真正显现出来。《通知》给出了解决方案：合理确定医学会内各级公立企业的工资水平和绩效工资总额，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例

此外，健康领域资深专家指出，从2013-2019年公立医院医疗收入增长情况来看，医院门诊和住院平均费用持续增长，但到了2019年，住院平均费用增速放缓，而门诊增长速度呈上升趋势，公立医院医保结算资金占医疗收入的48.6%，接近一半。随着医保支付改革的推进，医院费用的增长趋势和结构将发生变化，尤其是诊疗行为的变化。

那么，在这些变化中，我们该如何抓住机遇呢？内网有两组数据，可以看做线索：2020年全国2735亿元的县级公立医院市场将有12个品牌，规模超过10亿元，如曲妥珠单抗、安罗替尼、奥塞替尼片等产品，在县级市场增长迅速，生物制药是龙头。但在857亿元的乡镇卫生院市场中，化学药和中成药市场增长并不理想，增速大多在下降。

从这个角度来看，政策的好处要转化为产品的市场空间，也要瞄准抓手，精准布局。

目前很多企业都在布局基层市场。比如赛诺菲至今已覆盖1670个县，深耕县域胸痛中心和慢性病管理中心，填补疾病管理领域的空白。而科伦、陈欣、珍宝岛等企业则扎根于乡镇辐射的基层医疗终端。同时，JD.COM等医疗电商公司推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗供应链效率。专家认为，实现基层市场的数量化，提高基层医生的诊疗能力非常重要。这是最薄弱也是最关键的一点。

互联网为分级诊疗创造了条件。企业需要思考的是，医药协会长期处方的实施提高了药品营销团队的学术推广效率，但反过来，这些循证医学证据丰富的产品如何进入处方目录？仿制药产品如何突破重围？未列入目录的药品如何应对市场变化？医务人员的诊疗行为正在发生变化。以广东为例。目前正计划在医学会内部实行主任药师制。医疗协会的首席药剂师将在医疗协会内培训药剂师。统一标准必然会优先考虑高质量的标准产品。

国家卫生健康委员会办公厅关于推广三明市分类诊疗和医疗联合体建设经验的通知

医院

2016年以来，三明市作为全国首批分级诊疗试点城市和医联体建设试点城市(以下简称“医联体”)，积极探索分级诊疗体系建设重点任务和试点工作方案，以组建紧密型医联体为载体，推进医保支付方式改革，着力构建分级诊疗格局。为充分发挥典型示范引领作用，引导各地因地制宜借鉴三明经验，加快完善分级诊疗制度，现就进一步推进三明市分级诊疗和医联体建设经验有关工作要求通知如下：

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：

(一)改革政府管理体制，履行政府医疗责任。一是强化保障责任，健全科学可持续的财政投入机制，政府负责符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、公共卫生服务等投入，财政投入明显增加。2012年改革前符合条件的债务纳入地方政府债务统一管理，本息

(3)完善补偿机制。医学会牵头单位统筹医保基金和公共卫生基金的使用，坚持“四个明确”的基本原则(明确家庭医生签约服务的主体、对象、责任和经济效益)，实行医保基金“总付、超支、结余留用”制度，采取“一组一预算、两确定”机制(组建紧密型医学会；确定医学会医疗保险基金总预算，不再细化各医疗机构总量控制指标；确保医保基金余额纳入医联体医疗服务收入，确保健康促进资金从医疗机构成本中拨付)，推动树立以健康为中心的服务理念。同时，通过统一全市各区县医保政策，参保人员可以自主选择全市范围内的医联体，并按照“钱随人走”的原则，促进医联体之间形成良性竞争格局，推动医联体提升卫生服务质量和水平。推动乡镇卫生院在行政村设立村卫生室(室)作为延伸机构，并开放医保报销端口免费提供39种慢性病基本药物，为打造基层网络、解决乡村医生养老待遇创造条件。

(4)促进优质资源下沉。三明市积极落实医联体内部医务人员多点执业政策，明确医务人员在医联体内部各级医疗卫生机构执业，无需办理执业地点变更、执业机构备案等手续，促进医联体内部医疗人才、医疗资源、疾病“三下沉”。同时依托县级医疗卫生服务技术平台，在医联体开展远程医疗服务，让老百姓“在家门口”享受县级医疗卫生服务，实现资源共享、成果互认，提升基层医疗卫生服务能力。

(5)加快基层医疗卫生机构人才培养。一是依托医学会牵头单位开展基层医疗卫生人员招聘和定向委托培训，重点招聘临床紧缺专业人才，按照　　一、三明市分级诊疗和医联体建设的主要经验相关法律简化不必要的招聘程序，缓解基层医疗卫生机构人员紧缺问题。二是委托医学院校培养专科层次的本土化全日制医学生，毕业后直接充实基层全科医生队伍。学生在校学习期间，每人每年学费6600元，由市财政全额支付。目前已有693名学生报名参加培训。三是允许县区自主调整基层医疗卫生机构人员职称比例，允许单位聘用业绩突出的专业技术人员。长期在基层工作的卫生技术人员，取得相应技术资格后直接聘任，不受高级职称数量限制。

(6)构建医防合作管理模式。三明全面启动医防协作工作，建立了人员、服务项目、资源、工作、培训、考核六大协作运行机制。在实施家庭医生签约服务的基础上，医疗、疾控、街道等基层工作人员共同参与，实行网格化测绘，全面掌握辖区居民健康状况，实现健康筛查全覆盖。在健康筛查的基础上，开展常见病、多发病、重大疾病的疾病谱分析，对辖区重点人群进行积极干预，探索实施“一病五方”制度，构建“预防、医疗、慢病管理、治疗”一体化的医疗预防服务模式

各地各级卫生健康行政部门要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民健康为中心，以构建“基层首诊、双向转诊、急慢救治、上下联动”的分级诊疗格局为目标，着力推动公立医院高质量发展，推动紧密型医联体建设，提升整体医疗服务能力，加快建立更加完善的分级诊疗体系。重点做好以下工作：

(1)加强以人民健康为中心的统筹规划。根据区域内医疗服务需求协调医疗资源，强化区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置中的导向和约束作用。科学规划、合理布局省、市、县、乡、村医疗资源，提升医疗卫生机构功能定位。

(2)推动省级优质医疗资源下沉。充分发挥省级区域医疗中心辐射带动作用，加强市级医院、县级医院基础设施建设、重要医疗设备配置和人才队伍建设。落实国家《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》，重点加强跨省就医率高、服务能力弱的临床专科服务能力建设，提升疑难危重患者综合服务能力，提升区域整体医疗服务水平。

(3)规范医疗协会的建设和管理。按照“规划开发、分区承包、防治结合、行业监管”的原则，网格布局将组建紧凑的城市医疗集团和县域医疗社区，逐步实现人、财、物、信息系统的统筹管理，促进医疗资源的统筹管理和集约利用，同时提升服务能力，为网格内居民提供同质、连续的医疗卫生服务。支持中医医院牵头成立医疗协会，鼓励社会医疗机构和诊所(含中医诊所)自愿加入医疗协会。有条件的社会医疗机构也可以率先成立医疗协会。加快数字卫生基础设施建设，推进远程医疗服务，扩大优质医疗资源辐射范围，实现医联体内部信息系统的统一管理和互联互通，推动资源配置、管理和质量评价的数字化和同质化，为提升医联体整体医疗服务能力和管理水平，持续提升医疗质量和患者就医体验提供支撑。

(4)加快医保支付方式改革。探索紧密型医联体医保基金总额支付改革，建立“总额支付、强化监督考核、盈余留存、合理超支分担”机制，构建激励约束相容的医保支付方式，充分发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用，引导实施健康管理，实行医联体医保连续计算， 促进患者有序流动，提高医保基金使用效率，将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。 加快建立长期护理保险，积极发展商业健康保险。

(5)加强慢性病患者的规范化诊疗和管理。落实家庭医生签约服务，对高危人群实施风险评估和风险因素干预指导。畅通慢性病患者双向转诊渠道在医学会，基层医疗卫生机构重点为患者提供日常健康管理服务，城市二级医院、县级医院主要为辖区内常见病、多发病提供诊疗服务，j

(6)通过医疗和预防合作提高公共卫生服务能力。医学会和二级以上公共医疗卫生机构要明确统筹管理公共卫生工作的部门，促进疾控与医疗队伍、资源、服务、信息“四个协同”。增强医疗卫生机构执行公共卫生任务能力，探索建立疾病预防、医疗救治、健康管理“三位一体”医防协同服务新机制。建立健全不同级别、不同层级的重大疫情救治体系，提高重大突发公共卫生事件应急处置能力。

(7)在医学会内部进一步推进公立医院薪酬制度改革。协调医学会内部薪酬分配，建立符合医疗卫生行业特点和医学会发展要求的薪酬体系，合理确定并动态调整医务人员薪酬水平，充分调动医务人员积极性。落实“两个许可”要求，合理确定各级公立医院在医联体中的薪酬水平和绩效工资总额，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，体现医务人员的技术服务价值。

(八)发挥绩效考核“指挥棒”作用。地方各级卫生行政部门要落实医学会和公立医院绩效考核的相关要求，加强考核结果的应用。在医学会内部，要加强对会员单位的绩效考核，考核结果与薪酬分配和考核挂钩。

法规

地方各级卫生行政部门要高度重视分级诊疗和医联体建设，省级卫生行政部门要充分发挥统筹、协调、监督、指导作用，制定具体方案，在本地区推广三明市分级诊疗和医联体建设的经验并组织实施，以便及时了解工作推进和落实情况。国家卫生健康委将因地制宜加强指导，总结推广各地分级诊疗和医联体建设的典型经验和成果。

　　二、推广三明市分级诊疗和医联体建设经验重点任务国家卫生委员会办公厅

2021年10月29日