多城落地“门诊互助”！如何应对院外零售的“千亿市场”？

“门诊互助”加速开花。

11月1日，汕头、佛山、哈密、辽阳等城市迎来了“门诊互助”的实施。

事实上，自2021年4月国务院发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(以下简称《指导意见》)以来，全国各省市职工医保个人账户改革制度的探索正在陆续进行，医药行业一直在密切关注“门诊互助”的政策动向。

在业内人士看来，门诊互助改革的内容概括为通过“一升一降”实现功能转变，即完善职工医保个人账户记账方式，减少个人账户的划拨，同步完善职工医保门诊互助保障机制，提高职工医保门诊互助保障水平。

门诊互助保障机制改革给零售药店带来了巨大的冲击和影响。随着个人账户费用的降低，人们在药店拿药和花钱会更加谨慎，更多的人会倾向于去医院看病和拿药。定点药店将迎来“医保收入下降”。

个人医保账户改革进一步加快，医药行业院外市场正在发生重大变化。

“门诊共济”又一浪潮袭来

103010改革的核心是由原来的门诊医疗费用个人积累保障模式向互助基金保障模式转变。要明确建立健全职工医保门诊互助保障机制，完善个人账户计发办法，要求省级人民政府出台实施方案，设定3年左右过渡期。

由于国家要求各地出台职工基本医疗保险门诊互助制度实施办法，广东、江苏、上海、重庆、四川、河南、安徽、黑龙江、湖南、北京、云南等30个余胜市相继出台了地方职工医保门诊互助政策。各城市根据自己的实际情况，细化方案和措施，在具体实施细节上存在差异。

佛山：市民关注的彩色b超项目和医用耗材纳入医保支付范围。实施广东省医疗保险“三个目录”，进一步扩大报销范围.

汕头：在职职工为本市上年度城镇职工年平均工资的2%，退休职工在此基础上再增加20%。居民医保参保人调整为上年度全市居民人均可支配收入的1.5%.

哈密：一级门诊慢性病、特殊疾病以上费用报销比例，职工在统筹基金中报销75%，退休人员报销80%。一类门诊慢性病和特殊疾病由职工医保统筹基金单独报销，统筹基金年度内最高报销限额为10万元.

梅州：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构为55%，三级定点医疗机构为50%，退休人员提高5个百分点.

郴州：一个自然年度内普通门诊统筹基金最高支付限额为：在职职工1500元/人，退休人员2000元/人.

辽阳：职工门诊统筹医疗保险目录内医疗费用报销比例可达50%至75%。年起付标准为300元，支付限额为3000元。符合条件的安置人员也可享受此待遇.

各省市的一系列调整，无疑将改变当前的医疗现状、患者的就医选择、医院处方流向和用药习惯，从而撬动整个医药行业的市场格局。

过去，我国职工基本医疗保险制度以住院治疗为主，医疗保险的比例较低

对此，今年国务院办公厅发布了《指导意见》，再次明确了今年医保领域的改革目标。国家医保局等部门还将指导各地推进职工普通门诊医疗保险统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

根据市场观点，所有这些改革都是

　　“以前门诊看病都是自费，现在在医院门诊看病费用可以医保报销了，而且自付部分可以使用家人的个人账户里的资金了。”对于参保职工和参保居民来说，“门诊共济”无疑是一项减轻看病负担、获得医疗保障、提升医保基金使用效率的惠民便民政策。

　　然而，随着个人账户费用的减少，患者到药店买药的意愿降低，药店销售额下降。这将导致定点零售药店医保收入下降与药品销售难度增大的问题。目前全国各地正加速门诊共济保障机制落地，一场席卷药店行业的浪潮加速袭来。

　　个账改革、门诊共济......零售药店如何转危为安？

　　《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年职工医保参保人员医疗总费用14997.37亿元，比上年增长12.2%，其中医疗机构发生费用12936.45亿元，个人账户在药店支出费用2060.92亿元。据行业数据可知，2021年全国药店零售市场销售规模为4916亿元，医保在零售收入的占比为42%左右。

　　门诊共济、医保个账改革的落地，已悄然改变行业发展生态。

　　“改革会影响个人账户的使用方式，改变个人购药行为，影响个人账户的支出结构，进而影响零售药店的销售量。”在业内看来，医保个账改革后，参保人员在药店购药的可支配资金减少，加上“惜金”心理，在购药行为上将更加谨慎，好处是减少个人医保卡的“滥用”和“乱花”行为，加之监管力度加大，零售药店内“滥刷”医保卡会得到有效遏制。

　　不过，对药店来讲，也并不全是利空。虽然个账的钱少了，但个账的使用范围放宽了。

　　改革后，在定点药店购药、医械、医用耗材都可以用家庭成员中职工个账支付，拓宽了个账的使用范围，且许多原本由个账支付的门诊费用纳入统筹基金后，也进一步提高了个账的支付能力。这就为定点零售药店提供了增加销售额的机会。

　　一名连锁药店负责人分析道，医保个账改革对药店的冲击有三方面：一是个账积累规模缩小，可自我购药的资源减少，药店销售可能会相应缩水；二是个人账户支出范围限定，尤其是一些地区要求药店医保目录内药品价格要与集采价格一致，国家扩大了对用量大药品和高价值耗材的集采，定点药店医保目录内药品的销售额会受到影响；三是自我药疗者“逆流”到门诊购药，定点药店的客源减少。

　　个账改革将会对药店营收造成10%左右的影响，净利润或将损失3%左右。“其实对于规模较大的连锁来说，所造成的的影响是能够承受的，但对资金实力不强、或经营模式单一的中小连锁影响很大，但这也有利于加速行业整合。”上述连锁药店负责人表示。

　　“穷则思变”，行业升级转型是必然趋势。各界对医保个人账户转向门诊统筹的大趋势已基本达成共识，对于零售终端而言要改变只是卖药的传统观念，从过往拼医保、拼价格转向拼服务。提供价值服务，通过为患者提供医疗咨询、药学服务、在线购药、健康管理、健康保险等服务去争取更多的消费者。