“两高”对于依法惩治医保骗保犯法典型案例

　　医保基金是人平易近群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广阔群众的亲身好处，事关医疗保证轨制安康继续倒退，事关国度长治久安。医保骗保犯法重大危害医保基金平安，侵害人平易近群众医疗保证正当权柄。最高人平易近法院、最高人平易近查察院实在贯彻落实党中央部署要求，继续深入医保骗保成绩整治，依法宽大医保骗保犯法，实在保护医保基金平安，保护人平易近群众医疗保证正当权柄，匆匆进医疗保证轨制安康继续倒退，不时提升人平易近群众得到感、幸福感、平安感。

 

　　最高人平易近法院、最高人平易近查察院、公安部结合订定了《对于操持医保骗保刑事案件多少成绩的指导意见》，进一步明白医保骗保犯法入罪处罚、司法实用、政策掌握、办案要求及无关任务轨制机制。为无力无效惩治医保骗保犯法，充沛发扬“操持一案、管理一片”的作用，最高人平易近法院、最高人平易近查察院选编了8件已审结失效医保骗保犯法典型案例，现予颁布。这些案例从多个角度反映了医保骗保犯法的行动伎俩及其社会危害性，标明了法律机关依法惩治医保骗保犯法的立场和态度，体现了法律机关以理论行为实在保护人平易近群众好处、推动更高程度安全中国建设的义务和担负。

 

　　目 录

 

　　1.刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案

 

　　——依法宽大医保骗保犯法集团

 

　　2.马某雨诈骗案

 

　　——全链条袭击“回流药”骗保犯法

 

　　3.陈某美、陈某英、孙某玉诈骗、拆穿、瞒哄犯法所得案

 

　　——“药商人”非法倒卖应用医保骗保购置的药品

 

　　4.高某诈骗案

 

　　——医药公司医药代表窜改患者检测申报骗取医保基金

 

　　5.胡某良、张某红诈骗案

 

　　——参保职员应用医保虚开药品转卖取利

 

　　6.徐某林诈骗案

 

　　——冒用别人医疗保证凭据就医、购药骗取医保基金

 

　　7.赵某泽、赵某贪 污案

 

　　——卫生院院长应用职务便当捏造资料贪 污医保基金

 

　　8.杨某侠贪 污案

 

　　——应用报销审核职务便当贪 污医保基金

 

　　案例一

 

　　刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案

 

　　——依法宽大医保骗保犯法集团

 

　　【根本案情】

 

　　2013年1月至2016年8月间，原告人刘某甲、刘某乙、刘某丙作为天津某平易近营病院的投资人、理论运营者、好处所得者，组织、引导病院员工陈某、魏某容、李某全等人（均另案处置），通过虚伪鼓吹、虚开药方、虚增售药、虚伪住院等伎俩空刷医保卡，恒久施行骗取医保基金行动。上述职员倒退辛某莲等人（均另案处置）作为联络员，联络员又倒退张某文、王某森等人（均另案处置）作为村落级敛卡人或司机，在天津市滨海新区、静海区等地进行鼓吹，以持医保卡到病院看病可以收费治病、收费接送、收费用饭、收费住院以及入院时获赠药品或许现金等为噱头，吸引年夜量城乡医坚持卡人到病院虚伪诊治、住院，通过空刷医保卡方式骗取医保基金。该病院职员通过以上方式骗取天津市社会保险基金治理中间（后相关本能机能的承接转为天津市医疗保证基金治理中间）合计1亿余元。刘某甲次要担任人事任免、虚伪用药、病人挑选、财政审批、应酬“医保查看”等任务，刘某乙次要担任药品推销、财政审批、虚伪病历资料、应酬“医保查看”等任务，刘某丙次要担任虚伪鼓吹。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　天津市人平易近查察院第三分院以刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪提起公诉。天津市第三中级人平易近法院经审理以为，刘某甲、刘某乙、刘某丙以非法占无为目标，采取空刷医保卡的方式骗取医保基金1亿余元，数额特殊微小，其行动均已组成诈骗罪。刘某甲、刘某乙、刘某丙招募年夜量医护、任务职员、鼓吹职员施行犯法，继续光阴久、范畴广、数额年夜、职员多，已造成犯法集团。在犯法集团中，刘某甲、刘某乙、刘某丙均起组织、策动、指挥作用，系犯法集团的首要分子。刘某甲系累犯，应从重处罚。据此，依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙犯诈骗罪，判处刘某甲无期徒刑，褫夺政治权力终身，并处充公团体全体财富；判处刘某乙有期徒刑十五年，并处罚金人平易近币五十万元；判处刘某丙有期徒刑十三年，并处罚金人平易近币四十万元。刘某甲、刘某乙、刘某丙提出上诉。天津市高级人平易近法院依法裁定，准许刘某乙、刘某丙撤回上诉；采纳刘某甲的上诉，维持原判。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系依法从宽大处医保骗保犯法的典型案例。医保骗保犯法重大危害医保基金平安，侵害人平易近群众医疗保证正当权柄，人平易近法院、人平易近查察院一直保持依法从宽大处医保骗保犯法，重点袭击幕后组织者、职业骗保人等，对组织、指挥犯法集团骗取医保基金的，依法从重处罚。本案中，刘某甲等三人招募年夜量医护、任务职员施行医保骗保犯法，并招募年夜量职员虚伪鼓吹及敛取医保卡进行空刷，构成了成员固定的犯法组织，医保诈骗继续光阴长、范畴广、数额年夜、职员多，已造成犯法集团。刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯法集团的首要分子。刘某甲等三人通过虚伪鼓吹、虚开药方、虚增售药、虚伪住院等空刷医保卡的方式，有组织地骗取医保基金1亿余元，数额特殊微小，性子极为顽劣，社会危害极年夜。查察机关精确指控、人平易近法院依法认定刘某甲、刘某乙、刘某丙系犯法集团的首要分子，依法从宽大处，别离判处无期徒刑和十年以上有期徒刑，充沛体现了法律机关依法从宽大处医保骗保犯法、无力保护医保基金平安的决计。

 

　　案例二

 

　　马某雨诈骗案

 

　　——全链条袭击“回流药”骗保犯法

 

　　【根本案情】

 

　　2017年1月至2020年9月，原告人马某雨屡次使用赵某某等11人的社会保证卡，在北京密云世济病院、北京市密云区果园社区卫生服务中间、北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站等虚伪就医，购置药品，并将部门药品发售给曲某、周某刚（均已裁决）等人。马某雨骗取医疗保证基金共44万余元。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　北京市密云区人平易近查察院以马某雨犯诈骗罪提起公诉。北京市密云区人平易近法院经审理以为，马某雨以非法占无为目标，使用别人社会保证卡，采取虚拟现实、瞒哄假相的方式骗取医保基金，数额微小，其行动已组成诈骗罪。马某雨被迫认罪，可从轻处罚。据此，依法认定马某雨犯诈骗罪，判处有期徒刑八年三个月，褫夺政治权力一年，并处罚金人平易近币八万元。马某雨提出上诉。北京市第三中级人平易近法院依法裁定，采纳上诉，维持原判。

 

　　【典型意义】

 

　　1.本案系全链条袭击“回流药”骗保犯法的典型案例。医保“回流药”是指行动人使用别人医疗保证凭据或参保人应用医保报销从定点医药机构购置药品，在团体理论付出购药费的根底上加价贩卖给药品收受接管人，药品收受接管人贩卖给医药机构、诊所等，医药机构再贩卖给患者。“回流药”骗保犯法出现职业化倾向，造成“收卡—医保开药—收药—贩卖给医药机构—购药患者”的闭环，各环节波及的行动人、参保人、收药人、医药机构均属于“共益者”，独特致使医保基金蒙受损失，侵害全部参保人的好处，并且药品质量难以保障。依法宽大“回流药”骗保犯法，无利于保护安康优越医疗保证轨制、保护全部参保职员亲身好处及人平易近群众用药平安。

 

　　2.年夜数据赋能深挖彻查，斩断“回流药”骗保链条。查察机关领导公安机关以异常资金买卖、通话记载等为指向，对相关数据进行阐发，以数据画像排查、抓获收药人；以收药人电子买卖记载为数据线头，循线深挖，牵引出共68人的收药卖药链条。为查明药品终极去向，联合线头数据中的物流付费信息、物流数据等，挖掘出占据外省的收药团伙，彻底斩断黑灰色家当链。

 

　　3.发扬法律引领推进作用，买通欺诈骗保行刑衔接线索反向移送通道，推进医疗保证轨制共建共治共享。查察机关向北京市医保局移送线索30件33人，北京市医保局据此作出行政罚款处罚近140万元。北京市检法机关别离向医疗保证部分、31家涉案病院发送法律建议、查察建议，匆匆进相关部分发现成绩、整改成绩。人平易近法院还通过宣布典型案例等方式，向社会"大众鼓吹“回流药”骗保犯法的伎俩和危害性，取得“操持一案、管理一片”的后果。

 

　　案例三

 

　　陈某美、陈某英、孙某玉

 

　　诈骗、拆穿、瞒哄犯法所得案

 

　　——“药商人”非法倒卖

 

　　应用医保骗保购置的药品

 

　　【根本案情】

 

　　2020年至2021年间，原告人陈某美在病院门口等地摆放收药牌子或在陌头收买药品时，结识吴某强、赵某才等人。陈某美见告上述职员至病院用医保卡开药，或指定收买药种类类，支使、授意上述职员至少家病院使用医保卡多开、虚开药品，收买药品后发售给原告人陈某英，并转寄给原告人孙某玉发售给其他药店，招致医保基金损失40万余元。

 

　　2020年至2021年间，原告人陈某英在路边等处摆放收药牌子结识潘某芳、李某华等人，后指定收买药种类类，支使、授意上述职员应用自己医保卡至少家病院多开、虚开药品，收买后寄给原告人孙某玉发售，形成医保基金损失3万余元。陈某英的家眷退缴守法所得1万元。

 

　　2020年至案发，原告人孙某玉明知原告人陈某美收买的药品系别人通过医保卡骗取医保基金所得，仍安顿原告人陈某英从陈某美处收买。陈某英将收买的药品寄给孙某玉，孙某玉发售给其他药店非法获利。药品售出价钱共190万余元。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　上海市金山区人平易近查察院以陈某美犯诈骗罪、陈某英犯诈骗罪、拆穿、瞒哄犯法所得罪、孙某玉犯拆穿、瞒哄犯法所得罪提起公诉。上海市金山区人平易近法院经审理以为，陈某美、陈某英以非法占无为目标，骗取医保基金，其行动均已组成诈骗罪。陈某英、孙某玉明知是犯法所得而予以收买并发售，情节重大，其行动均已组成拆穿、瞒哄犯法所得罪。陈某英一人犯数罪，应予数罪并罚。陈某英、孙某玉独特犯法中，孙某玉系正犯，陈某英系从犯。陈某英、孙某玉照实供述所犯法行，有退赃情节。据此，依法认定陈某美犯诈骗罪，判处有期徒刑八年，并处罚金人平易近币六万元；陈某英犯诈骗罪，判处有期徒刑一年二个月，并处罚金人平易近币一万元，犯拆穿、瞒哄犯法所得罪，判处有期徒刑一年五个月，并处罚金人平易近币二万元，决议执行有期徒刑二年五个月，并处罚金人平易近币三万元；孙某玉犯拆穿、瞒哄犯法所得罪，判处有期徒刑三年五个月，并处罚金人平易近币三万元。裁决已失效。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系“药商人”非法倒卖应用医保骗保购置的药品非法取利的典型案例。以后，非法倒卖医保骗保药品犯法造成好处网和黑灰家当链，套刷药品、收受接管药品、物流寄药、转手卖药等环环相扣，职业“药商人”、参保职员和医药机构等多个好处主体参加。一批以倒卖应用医保骗保购置药品为业的犯法分子，从参保职员处收买医保骗保购置的药品或许支使、唆使、授意参保职员应用医保报销虚开、多开药品，既是犯法链条的泉源，也是犯法链的紧张一环，依法宽大“药商人”无利于斩断黑灰色家当链。依据最高人平易近法院、最高人平易近查察院《对于操持危害药品平安刑事案件实用司法多少成绩的解释》，明知系应用医保骗保购置的药品而非法收买、贩卖，金额五万元以上的，该当按照刑法第三百一十二条的规则，以拆穿、瞒哄犯法所得罪入罪处罚；支使、唆使、授意别人应用医保骗保购置药品，进而非法收买、贩卖，契合刑法第二百六十六条规则的，以诈骗罪入罪处罚。本案中，陈某美、陈某英支使、唆使、授意参保人应用医保骗保购置药品，进而非法收买、贩卖，其行动组成诈骗罪；陈某英、孙某玉明知系应用医保骗保购置的药品而非法收买、贩卖，其行动组成拆穿、瞒哄犯法所得罪，均应依法惩办。

 

　　案例四

 

　　高某诈骗案——医药公司医药代表窜改

 

　　患者检测申报骗取医保基金

 

　　【根本案情】

 

　　原告人高某系某医药科技公司医药代表，担任采购公司用于医治肺癌患者的药品，每贩卖一盒，提成200元至300元。2018年10月，该药归入国度医保目次，医保报销的前提是相关基因检测成果为阳性。患者李某诊断为肺癌，手术后公费购置该药。2020年7月，高某找到李某，分割检测机构为李某做基因检测，检测成果为阴性。2020年8月至2021年2月，高某明知国度肺癌用药政策，在北京旭日中中医联合急诊挽救病院等地，以假造患者基因检测阳性成果的方式，使患者通过医保报销开药，形成医保基金收入8万余元。高某退缴全体受愚医保基金。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　北京市旭日区人平易近查察院以高某犯诈骗罪提起公诉。北京市旭日区人平易近法院经审理以为，高某以非法占无为目标，虚拟基因检测成果，骗取医保基金，数额较年夜，其行动已组成诈骗罪。高某照实供述所犯法行，认罪认罚，全额退赔，依法可从轻处罚。据此，依法认定高某犯诈骗罪，判处有期徒刑九个月，并处罚金人平易近币一万元。裁决已失效。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系医药公司医药代表窜改患者检测申报骗取医保基金的典型案例。医保基金是公共资本，是保障根本医疗保险轨制正常运行的首要前提。国度树立健全医疗保证轨制，是为了最年夜范畴笼罩必要医药服务的广阔人平易近群众，医保基金一旦呈现重大超支，根本医疗保险轨制的保证功效就会随之减弱乃至解体，从而招致无钱看病的征象。医保基金的无限性和普惠性决议其无奈笼罩一切药物，通过规则医保报销药品名单和设置准予报销前提，能无效完成医保基金使用的普惠化和继续化。通过窜改检测申报等虚伪方式，将不契合医保报销前提的药物进行报销，挤占了本该用于年夜多半参保人的公共资本，属于守法犯法行动，依法应予袭击。本案中，高某系医药公司医药代表，为到达贩卖药品以获取业绩奖金目标，擅自打仗患者，捏造虚伪的基因检测阳性申报交给患者，使不契合医保报销政策的患者通过医保报销开药，形成医保基金损失。其行动本质上是通过患者医保报销，由医保基金收入购置其贩卖的药品，依法应认定为诈骗犯法。

 

　　案例五

 

　　胡某良、张某红诈骗案

 

　　——参保职员应用医

 

　　保虚开药品转卖取利

 

　　【根本案情】

 

　　2019年上半年起，原告人胡某良应用系血友病患者身份，伙同别人使用自己及其他血友病患者的医保卡，在多家病院以医保报销的方式虚开血友病医治药物百因止，后在全国血友病群宣布卖药告白，将药物以1折至2折左右不等的价钱发售取利。张某红明知胡某良所发售药物系通过医保报销方式虚开所得，仍协助胡某良返回病院开药，并依照胡某良的要求将药物以快递方式邮寄给各地买家。胡某良、张某红非法获利40万余元，形成医保基金损失200万元以上。胡某良、张某红退缴非法获利40万元。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　浙江省金华市婺城区人平易近查察院以胡某良、张某红犯诈骗罪提起公诉。金华市婺城区人平易近法院经审理以为，胡某良、张某红以非法占无为目标，虚拟现实、瞒哄假相，骗取医保基金，数额特殊微小，其行动均已组成诈骗罪。在独特犯法中，胡某良起次要作用，系正犯；张某红起主要作用，系从犯，依法加重处罚。胡某良系累犯，依法从重处罚。胡某良、张某红有坦率情节，认罪认罚，退缴守法所得，依法从轻处罚。据此，依法认定胡某良、张某红犯诈骗罪，判处胡某良有期徒刑十年六个月，并处罚金人平易近币十五万元；判处张某红有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人平易近币十万元。裁决已失效。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系参保职员应用医保虚开药品转卖取利的典型案例。医疗保证轨制是社会保证系统的紧张构成部门，对欺诈骗保守法犯法行动要保持零容忍、严格袭击，坚决守住医保基金平安底线，完成好、保护好、倒退好最广阔人平易近群众基本好处。金华市婺城区查察院结合医保部分开辟特种病畛域骗取医保基金备案监视和公益诉讼监视模子，筛查出类案监视线索180余条，全市共刑事备案监视61人。全市展开袭击欺诈骗保专项整治，移送公安侦察线索198人，行政处罚355人。全市血友病药品报销额从4000万元降至3000万元，降低25%，助力无关部分追回医保基金1亿余元，构建医保基金使用常态化监管系统，确保医疗保证基金平安。参保职员既是国度惠平易近政策的受害者，又是优越轨制建设的参加者。参保职员应用享用医疗保证报酬的机遇转卖药品、承受返还现金、什物或许其他非法好处，组成犯法的，应依法追究刑事义务。

 

　　案例六

 

　　徐某林诈骗案——冒用别人医疗保证

 

　　凭据就医、购药骗取医保基金

 

　　【根本案情】

 

　　2020年7月至12月间，原告人徐某林在其妻已逝世的环境下，仍使用其老婆的医保卡，在安徽省颍上县人平易近病院购置16盒奥拉帕利片并报销用度，骗取医保基金 12万余元。后将药品贩卖给别人，守法所得1.5万余元。徐某林被动投案，所骗取的医保基金已全额退赔。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　安徽省颍上县人平易近查察院以徐某林犯诈骗罪提起公诉。颍上县人平易近法院经审理以为，徐某林瞒哄假相，骗取医保基金，数额微小，其行动已组成诈骗罪。徐某林有自首情节，认罪认罚，退赃退赔，依法从宽处置。据此，依法认定徐某林犯诈骗罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年，并处罚金人平易近币五千元。裁决已失效。

 

　　【典型意义】

 

　　1.本案系冒用别人医疗保证凭据就医、购药骗取医保基金的典型案例。参保职员该当持自己医疗保证凭据就医、购药，冒用别人医疗保证凭据属于守法违规行动。参保职员在享用医疗保证报酬的同时，有责任保护医疗保证基金继续安康倒退，不得冒用别人医疗保证凭据，也不得将自己医疗保证凭据交由别人冒名使用。以骗取医疗保证基金为目标，使用别人医疗保证凭据冒名就医、购药，组成犯法的，依法以诈骗罪追究刑事义务。

 

　　2.疏通惩治医保骗保犯法行刑衔接任务机制。公安法律机关与医疗保证行政部分增强协作合营，健全线索发现、核查、移送、反应机制，实时发现、无效预防和惩治医保骗保犯法。颍上县医保局与县平易近政部分在年夜数据比对中，发现原告人涉嫌医保诈骗，将线索移送县人平易近查察院审查。县人平易近查察院审查线索后以为原告人涉嫌犯法，向县医保局制发《建议移送涉嫌犯法案件函》，建议移送公安机关处置。

 

　　3.贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽轨制，尽力完成最佳“三个后果”。查察机关审查发现，原告人因老婆治病破费微小，形成家庭经济困难等因素发生犯法念头，遂增强释法说理，匆匆使原告人认罪认罚、全额退赃。人平易近法院驳回查察机关量刑建议，对原告人宣告缓刑，完成政治后果、司法后果、社会后果的同一。

 

　　案例七

 

　　赵某泽、赵某贪 污案

 

　　——卫生院院长应用职务便当

 

　　捏造资料贪 污医保基金

 

　　【根本案情】

 

　　2014年1月至2019年8月间，原告人赵某泽在领办某镇中间卫生院并任声誉院恒久间，为骗取医保资金，应用运营治理卫生院职务之便，安顿任务职员黄某超、张某华、钱某、吴某迎冒器具有执业医师资历的冯某功、乔某如、王某辉等人名义捏造住院病人病历，将住院病人真实使用的医保不克不及报销的药品替换成医保能报销的药品，并虚增住院病人所使用的医保范畴内药品，用医保资金予以报销。安顿闫某磊（另案处置）制造虚伪购药发票374张用于平账，票面金额共2180万余元。原告人赵某作为卫生院副院长（掌管任务）、法定代表人，明知其父赵某泽骗取医保资金，仍在范县参合农夫住院确认单、范县新型乡村单干医疗住院赔偿单子、范县城乡住民医疗保险住院赔偿单子上具名，用医保资金予以报销。二人套取医保资金1800万余元，已拨付至卫生院公共账户 1600万余元，此中500万余元用于根底举措措施建设和医疗设备购买、更新，500万余元用于垫付2019年5至8月份病人住院用度，100万余元用于赵某泽和赵某购置家用汽车，80万余元用于赵某泽和赵某为本人和家人购置保险，90万余元留存在卫生院公共账户，别的用于赵某泽、赵某团体及家庭日常生存开销。案发后追回赃款580万余元。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　河南省范县人平易近查察院以赵某泽、赵某犯贪 污罪提起公诉。范县人平易近法院经审理以为，赵某泽作为声誉院长，应用其领办、运营治理某镇中间卫生院的职务便当，采用支使别人捏造住院病人病历、虚增住院病人医保用药、制造虚伪购药发票等伎俩，骗取城乡住民根本医疗（原新型乡村单干医疗）保险资金，数额特殊微小；赵某作为卫生院副院长，明知赵某泽采用上述伎俩骗取医保资金，仍在范县参合农夫住院确认单、范县新型乡村单干医疗住院赔偿单子、范县城乡住民医疗保险住院赔偿单子上具名，帮忙赵某泽骗取医保资金，其行动均已组成贪 污罪。在独特犯法中，赵某泽系正犯；赵某系从犯，依法加重处罚。赵某泽、赵某有坦率、部门赃款已追回等情节。据此，依法认定赵某泽、赵某犯贪 污罪，判处赵某泽有期徒刑十年，并处罚金人平易近币五十万元；判处赵某有期徒刑三年，缓刑五年，并处罚金人平易近币十万元。赵某泽提出上诉。河南省濮阳市中级人平易近法院依法裁定，采纳上诉，维持原判。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系卫生院院长应用职务便当捏造资料贪 污医保基金的典型案例。依据最高人平易近查察院司法政策研讨室《对于集体性子的州里卫生院院长应用职务之便收受别人财物的行动若何实用司法成绩的回答》，颠末州里当局或主管行政机关录用的州里卫生院院长，在依法从事本区域卫生任务的治理与营业技术指导，承当医疗预防保健服务任务等公事运动时，属于刑法第九十三条第二款规则的其他按照司法从事公事的职员。赵某泽与县医保局签署领办协定，领办卫生院并被录用为声誉院长，参加决议计划和治理，赵某被录用为副院长。领办后，卫生院坚持公益性事业单元性子不变，所投入的资产为国有资产，一切权归国度，在县卫生局间接引导下， 在卫生司法律例允许范畴内， 实现下级指令的公共卫生保证工作。赵某泽、赵某应用职务便当，并吞、骗取医保基金，其行动已组成贪 污罪。国度任务职员贪 污医保基金等医疗畛域腐 劣行为和守法违游记为，不仅腐蚀党执政的政治根基，并且侵害人平易近群众得到感、幸福感、平安感，应依法严肃惩办。

 

　　案例八

 

　　杨某侠贪 污案

 

　　——应用报销审核职务便当

 

　　贪 污医保基金

 

　　【根本案情】

 

　　原告人杨某侠系湖南省洪江市某中间卫生院职工（集体职工）。2019年终，杨某侠应用担任城乡住民医疗保险报销审核任务职务便当，从本院防疫专干处获取每月上报的本乡乡村住民灭亡职员名单信息，通过医保报销体系查问灭亡职员今年度报销金额和残剩报销额度，依据余额确定筹备套取的金额。随后，杨某侠找病院的临床大夫开具响应金额的医疗处方，进行缴费操作、打印免费单子后，再在病院免费体系里进行退费冲账。因卫生院发票治理不规范，对已做退费处置的免费单子不必要进行作废挂号，杨某侠将理论上已在病院免费体系退费的单子和医疗处方录入城乡住民医保报销赔偿体系，自动天生可报销赔偿金额后，杨某侠应用卫生院免费治理破绽，从免费室收到的现金中拿出（领取）响应金额的报销赔偿资金，据为己有。2019年1月至2021年4月间，杨某侠采用上述方式，套取174名已灭亡职员城乡住民医保报销门诊用度合计6万余元。杨某侠已全额退赃。

 

　　【刑事诉讼进程】

 

　　湖南省洪江市人平易近查察院以杨某侠犯贪 污罪提起公诉。洪江市人平易近法院经审理以为，杨某侠身为国度任务职员，应用职务便当，制造虚伪的医保报销资料套取国度医保资金，据为己有，其行动已组成贪 污罪。杨某侠在提起公诉前退缴全体守法所得，可从轻处罚。据此，依法认定杨某侠犯贪 污罪，判处有期徒刑一年六个月，并处罚金人平易近币十万元。杨某侠提出上诉。湖南省怀化市中级人平易近法院依法裁定，采纳上诉，维持原判。

 

　　【典型意义】

 

　　本案系医保报销审核任务职员应用医保报销审核职务便当贪 污医保基金的典型案例。杨某侠地点的洪江市某中间卫生院系差额拨款事业单元，杨某侠担任城乡住民医保报销审核，依法以国度任务职员论。杨某侠应用医保报销审核职务便当，制造虚伪资料，套取已灭亡职员城乡住民医保报销门诊用度，数额较年夜，其行动已组成贪 污罪。杨某侠作案光阴长达二年而未被发现，反映出部门医药机构及医保包办部分在医保基金使用、监视、审核任务中存在破绽，裸露出部门医保包办机构任务职员司法认识淡漠、职责权利界限意识不清。本案提示医保审核、监视等行政部分任务职员要审慎履职，切莫以身试法。

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