防止适度医疗、加重资金压力……医保付出方式改造方案这么看→

　　23日，国度医保局举办消息宣布会，引见医保付出方式改造方案。

　　国度医保局：超九成兼顾地域展开按病组和病种分值付费

　　截至2023岁尾，全国超九成的兼顾地域曾经展开了按病组和病种分值付费付出方式改造，这对匆匆进医疗机构被动节制本钱、规范诊疗行动起到了踊跃作用。

　　医保付出方式，指的是医保部分对医疗机构付出、结算医疗费的方式。

　　始终以来，我国传统的医保付出方式是按名目付费，药品、耗材、服务名目，用了若干结算若干，这种医保付出方容易滋生“年夜处方”“年夜查看”等适度医疗行动。与传统按名目付费相比，按病组和病种分值付费，通过汗青数据精准测算，可能提升医保基金的精密化治理，改动医疗机构“多费钱、赢利多”的根本形式，匆匆进医疗机构看重本钱管控，降本增效。

　　2019年起，我国启动以按病组和病种分值付费为主的付出方式改造试点。截至2023岁尾，全国九成以上兼顾地域展开了按病组和病种分值付费，26个省份已完成省域内一切兼顾地域全笼罩，改造成效初步浮现。

　　国度医保局医药治理司司长 黄心宇：改造后医疗机构诊疗行动加倍规范，光阴和用度耗费指数降低、均匀住院日延长。同时，对一些合适在一二级医疗机构医治的病种履行分歧级别机构的“同病同付”，调动下层机构诊疗踊跃性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。各级医疗机构顺应付出方式改造要求，在控本钱、降药耗上继续发力。2022年全国三级公立病院绩效稽核成果显示，三级公立病院医疗服务支出占比拟上年提升0.7个百分点，医疗机构支出构造继续优化。2023年，在全国医疗服务量、住院人次数显著增长的环境下，全国根本医保收入增速坚持稳定。

　　动静调整疾病分组 优化医保付费技术尺度

　　近年来，我国继续推动医保付出方式改造。国度医保局近日印发《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，对疾病分组进行为态调整，优化了医保付费技术尺度。

　　按病组和病种分值付费试点初期别离使用1.0版分组方案和病种库，但跟着改造的深化，呈现了现行分组不够精准、不够切近临床等成绩，次要集中在重症、血液等病例按病组付出尺度与临床理论产生用度差距比拟年夜的组别。是以，动静调整分组是确保医保付出方式迷信性、防止医疗机构对立付出方式改造，完成医保、医疗协同管理和倒退的症结动作。

　　北京市医保局副局长白玉杰：咱们时辰存眷临床医学的倒退，在改造进程中，对临床意见比拟集中的成绩进行分类阐发，联合数据验证成果，优化分组方案，使之与临床需求相婚配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面内科等13个学科，以及结合手术、复合手术成绩进行了优化欠缺，无效回应了临床诉求，分组方案2.0版加倍体现了“医保医疗协同、相向而行”的代价导向。

　　为解除医疗机构收治简单危宿疾人的后顾之忧，国度医保局要求，各地要用好特别病例独自评断机制，对因住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按病组和病种分值付费的病例，医疗机构可自立报告独自评断。

　　为加重医疗机构资金压力，国度医保局要求提升结算清理程度，次年6月尾前全面实现前一年度基金清理。要认真组织展开月结算任务，准绳上用度结算光阴自报告截止越日起不超过30个任务日。鼓舞通过基金预支缓解医疗机构资金压力，各地可依据基金节余环境向定点医疗机构预支1个月左右的预支金。同时，医疗机构不得将按病组和病种分值付费付出尺度作为限额，对医务职员进行稽核或与绩效分派指标挂钩。

　　各地要放慢推动年度医保基金清理任务

　　国度医保局本日举办宣布会引见医保按病组和按病种分值付费新版分组方案。作为配套步伐，国度医保局提出对因住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等环境，医疗机构可自立报告特例单议。同时要求各地要放慢推动年度医保基金清理任务，确保次年6月尾前全面实现清理。

　　方案要求，各地要放慢推动年度基金清理任务，确保次年6月尾前全面实现清理。

　　要按协定落实“节余留用、合理超支分管”机制，确保商定的估算全体用于结算清理，保障医疗机构合理权柄。

　　要注重激励与约束偏重，将医保对定点医疗机构的绩效稽核成果与清理相联合，让治理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保盈余。

　　各兼顾地域要认真组织展开月结算任务，进一步提升结算效率，准绳上用度结算光阴自报告截止越日起不超过30个任务日。

　　支持有前提的地域进一步欠缺预支金治理方法，通过预支部门医保资金的方式帮忙定点医疗机构缓解资金压力。

　　各地医保部分可依据基金节余环境，向定点医疗机构预支1个月左右的预支金。

　　本年9月尾前，各级医保部分要对2023年曩昔依照协定商定应酬未付的医保基金（含住民医保年夜病保险等）展开全面清算，保护定点医药机构正当权柄。国度医保局将适时进行督导。