对于健全根本医疗保险参保长效机制的指导意见

　　各省、自治区、直辖市人平易近当局，国务院各部委、各直属机构：

　　为踊跃应答生齿老龄化、待业模式多样化，顺应生齿流动和参保需求变动，继续稳固拓展全平易近参保结果，夯实根本医疗保险轨制根基，经国务院批准，现就健全根本医疗保险参保长效机制提出以下意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻落实党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，完全精确全面贯彻新倒退理念，放慢构建新倒退格式，出力推进高质量倒退，保持以人平易近为中间的倒退思维，深化施行全平易近参保筹划，强化部分联动，放慢补齐短板，分类精准施策，优化参保构造，进步参保质量，保护群众依法参保权柄，在高质量倒退中增进平易近生福祉，实在解决好群众看病就医的后顾之忧。

　　——了了各方义务，落实依法参保。落实国民依法参与根本医保的权力和责任，领导国民加强本身安康第一义务人认识和被动参保认识，推进用人单元依法实行缴费责任，压实各级当局及部分义务，造成当局主导、部分协同、下层发动、单元履责、团体尽责的共建共治共享格式。

　　——欠缺政策步伐，鼓舞间断参保。规范同一参保存理服务，欠缺激励约束、分类赞助参保等步伐，无效调动下层踊跃性，健全参保长效机制，造成优越参保场合排场。

　　——提升服务质量，强化有感参保。从参保挂号、报告缴费、治理服务、发动鼓吹、绩效稽核、报酬保证等多方面采用综合性动作，继续深入改造，提升医保服务便捷性、可及性和定点医药机构服务规范性，不时进步参保群众称心度和得到感。

　　二、欠缺政策步伐

　　（一）欠缺参保政策。进一步摊开放宽在常住地、待业地参与根本医保的户籍限定。特年夜城市、超年夜城市要实在落实持栖身证参保政策，推进外埠户籍中小学生、学龄前儿童在常住地参与住民医保。超年夜城市要勾销机动待业职员、农夫工、新待业形状职员在待业地参与根本医保的户籍限定，做好在待业地参与职工医保任务。鼓舞年夜学生在学籍地参与住民医保，落实参保相关政策，抓好年夜学生参与住民医保扩面任务。

　　（二）欠缺筹资政策。推动住民医保缴费与经济社会倒退程度和住民人均可摆布支出挂钩，坚持财务补贴和团体缴费合理的比例构造。对特困职员、最低生存保证工具、契合前提的避免返贫监测工具等困难群众参保按无关规则赐与分类赞助。落实从赋闲保险基金中付出领取赋闲保险金职员的职工医保（含生养保险）费政策，并确保与参保职工等同享用医疗保险、生养保险报酬。支持职工医保团体账户用于付出参保职员远亲属参与住民医保的团体缴费及已参保的远亲属在定点医药机构就医购药产生的团体自付医药用度。顺应待业模式多样化，研讨欠缺机动待业职员参保缴费方式。

　　（三）欠缺报酬政策。在稳固住院报酬程度根底上，可依据经济社会倒退程度和医保基金接受才能，稳步提升根本医保门诊保证程度。有前提的地域可将住民医保年度新增筹资的一定比例用于增强门诊保证，并向下层医疗机构歪斜，领导群众在下层就医。

　　树立对住民医保间断参保职员和零报销职员的年夜病保险报酬激励机制。自2025年起，对断保职员再参保的，可下降年夜病保险最高付出限额；对间断参与住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，可恰当进步年夜病保险最高付出限额。对昔时基金零报销的住民医保参保职员，次年可进步年夜病保险最高付出限额。间断参保激励和零报销激励，准绳上每次进步限额均不低于1000元，累计进步总额不超过地点兼顾地域年夜病保险原封顶线的20%。住民产生年夜病报销并使用奖励额度后，后期积聚的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，间断参保年数从新盘算。详细政策尺度由各省份依据医保基金接受才能等理论环境确定。

　　自2025年起，除重生儿等特别群体外，对未在住民医保集中参保期内参保或未间断参保的职员，设置参保后固定报酬等候期3个月；此中，未间断参保的，每多断保1年，准绳上在固定报酬等候期根底上添加变化报酬等候期1个月，参保职员可通过缴费修复变化报酬等候期，每多交纳1年可削减1个月变化报酬等候期，间断断缴4年及以上的，修复后固定报酬等候期和变化报酬等候期之和准绳上不少于6个月。缴费参照昔时参保地的团体缴费尺度。等候期详细尺度由各省份依据本身环境确定。

　　三、优化治理服务

　　（四）精确把握参保环境。国度医保局树立全平易近参保数据库，完成“一人一档”治理，按期将未参保职员信息推送至省级医保部分。省级医保部分要实时把握当地区常住生齿、户籍生齿、参保职员、未参保职员等信息，按期更新全平易近参保数据库。发扬各地下层网格化治理劣势，关于人户拆散的应参保未参保职员，户籍地与常住地增强合营，独特落实参保扩面义务。继续做好反复参保管理任务，优化新增参保挂号，提升参保质量。

　　（五）协同展开参保发动。每年9月展开根本医顾全平易近参保集中鼓吹运动。普遍动员各级医保部分、包办服务机构、定点医药机构、相关当局部分及企事业单元展开鼓吹发动，充沛发扬传统媒体和新媒体作用，立异鼓吹模式，丰厚鼓吹载体，讲好医保故事，回应社会关切，让群众充沛相识当局投入环境以及根本医保在抵挡疾病危险、加重医药用度负担方面的踊跃作用，普及医疗保险相助共济、义务共担、共建共享理念，营建优越参保气氛。鼓舞有前提的地域摸索以家庭为单元组织发动参保。踊跃依托社会力气，发扬意愿宣讲员、形象年夜使等作用，培育一支懂医保、有热心、肯贡献的参保鼓吹发动步队。

　　（六）年夜力提升服务才能。推进落实出身医学证实、户口挂号、医保参保、社会保证卡申领等“出身一件事”集成化操持，简化手续，优化流程，匆匆进监护工资重生儿在出身昔时参保。医保部分和税务部分要丰厚参保缴费方式，拓展团体缴费及归入医保结算的医药用度查问渠道，为参保职员提供线上线下多样化、便捷化的参保缴费等服务。用3年光阴逐渐同一全国住民医保集中征缴期。发扬贸易银行、贸易保险机构等网点作用，延伸医保公共服务。健全欠缺团体信息受权查问和使用机制，助力参保职员在购置贸易安康保险等方面得到便捷服务。

　　（七）实在改善就医体验。增强定点医药机构治理，加强医药服务可及性。踊跃发明前提，将被迫申请且契合前提的村落卫生室归入医保结算范畴，推进及时结算。推动村落卫生室合理装备国度集采药品，不便乡村住民就近看病就医，更好推动分级诊疗。增强定点医药机构监管，加年夜对欺诈骗保等守法违规行动的整治力度，用好医保基金，加重群众医药用度负担。年夜力推进医保码（医保电子凭据）、社会保证卡（含电子社保卡）、挪动付出等数字化医保服务利用。

　　四、强化部分协同

　　（八）明白部分职责。医保部分兼顾做好参保发动、估算体例、基金出入、转移接续、鼓吹解读等任务，增强医保基金治理和监视。人力资本社会保证等部分与医保部分协同做好参保挂号任务。税务部分做好征出工作和缴费服务，实时回传缴费信息，增强与医保部分数据比对，协助做好参保发动任务。财务部分按职责对根本医保基金的出入、治理环境施行监视，审核并汇总体例根本医保基金预决算草案，实时落实各级财务补贴资金。教育部分踊跃合营医保部分，增强任务协同与数据共享，不时进步学生根本医保参保程度，不得以任何模式强制或变相强制学生购置贸易保险产物。

　　（九）强化部分联动。医保部分与公安部分增强合营，做好参保职员信息与生齿信息数据比对。医保部分与人力资本社会保证部分独特支持社会保险营业协同联动，协助做好领取赋闲保险金职员交纳职工医保（含生养保险）费任务。各级公安、卫生安康、医保、人力资本社会保证部分踊跃合营，做好重生儿“出身一件事”服务。卫生安康部分合理体例区域卫生布局，优化医疗资本设置装备摆设，增强医疗机构行动监管。医保部分增强与卫生安康部分联动，推进医疗用度增长合理有度且与经济社会倒退程度、医保筹资程度和群众接受才能相顺应。医保部分增强与平易近政、卫生安康等部分联动，发动领导社会力气依律例范参加医疗救助运动。医保部分会同无关部分推进根本医保与贸易保险协同倒退，增强多条理医疗保证衔接。

　　（十）推动信息共享。医保部分要实时把握参保职员变化信息，为扩展参保笼罩面和管理反复参保提供数据撑持。各无关部分与医保部分在契合国度数据平安治理和团体信息维护无关规则的条件下，依托各地年夜数据平台等渠道，实时共享国民出身、灭亡和户口挂号、迁徙、刊出等信息，以及医疗救助工具、在校学生、待业职员、企业设立变革刊出、根本养老保险、医疗保险等的无关信息。详细共享模式由各地无关部分协商确定。

　　五、保证步伐

　　（十一）增强组织引导。把保持和增强党的引导贯串于根本医保参保各方面和全进程。各无关部分要依照职责分工，强化体系联动，同向发力，独特推进参保扩面任务。处所各级人平易近当局要高度看重，采用无效步伐，增强指导督匆匆，踏实做好参保扩面任务。各级医保部分要全力抓好参保任务，完成参保规模稳中有升、参保质量不时进步。兼顾地域要思索以后与久远，保持努力而为、不自量力，环抱参保政策、激励约束、组织发动、部分协等同方面抓好贯彻施行，逐渐规范并合理调整无关政策，增强精准测算，确保各项步伐安稳落地，保证基金运转平安安稳可继续。严重事项实时请示申报。

　　（十二）强化综合评估。树立健全参保任务综合评估系统，确保压实义务。各地在落实目的义务中要避免“一刀切”和层层加码，防止添加下层负担。

　　（十三）保证资金支持。各地域按规则落实经费保证政策。有前提的地域可依据参保筹划实现环境及参保质量等环境赐与激励，充沛调动下层踊跃性。财务部、国度医保局将各地参保任务等绩效环境作为分派中央财务医疗服务与保证才能提升补贴资金（医疗保证服务才能建设部门）的调理系数。

　　国务院办公厅

　　2024年7月26日