江西深化推动按病组和病种分值付费2.0版分组方案

　　各设区市医保局，省医保中间：

　　为深化贯彻党的二十年夜和二十届二中、三中全会精力，全面落实党中央、国务院决议计划部署和省委、省当局任务要求，继续深入医保付出方式改造，不时优化医保付费技术尺度，现将《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务的关照》（医保办发〔2024〕9号，以下简称9号文）转发给你们，并就做好按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下归并简称为“2.0版分组”）利用及付出方式改造相关任务关照如下。

　　一、踏实做好2.0版分组落地执行任务

　　（一）按时落地2.0版分组。各兼顾区医保部分要充沛意识2.0版分组关于增强医保付出治理、进步医保基金结算程度、推进医保付出方式改造向纵深倒退的紧张意义，要严厉依照9号文和《江西省深化推动2.0版分组方案工作分工表》（见附件2）要求，在2024年12月31日前实现2.0版分组的切换筹备任务，确保2025年起同一使用2.0版分组版本，进步医保付出方式改造任务的规范性、同一性。

　　（二）实时调整当地分组。各兼顾区医保部分要严厉依照9号文要求，在保持DRG焦点分组（ADRG）全国一致、DIP病种库分组规定全国一致的根底上，依照国度订定的技术规范，联合理论调整确定当地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可间接使用2.0版分组。在2024年12月31日前做好医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块当地参数设置装备摆设和落地利用，确保顺遂完成分组、结算、清理等任务。同时，要增强与医疗机构的协同，实时保护医保营业信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完全、精确。

　　（三）增强2.0版分组学习解读。各兼顾区医保部分要通过线上、线劣等各类模式、各类渠道增强对2.0版分组的学习，学习重点内容是DRG/DIP分组的新变动，解读入组规定和影响因素，充沛体现切近临床、契合理论的分组调整导向。有前提的可点对点上门对定点医疗机构进行专门宣讲，要将学习笼罩到各级医保部分、各级各种医疗机构，笼罩到从事相关任务的各级行政、包办、执法职员以及医疗机构分担担任同道、医保办任务职员，并督匆匆、指导医疗机构对广阔医务职员展开2.0版分级学习，保证2.0版分组落地施行。

　　二、提升医保基金治理程度

　　（一）做好估算体例和调整任务。各兼顾区医保部分要严厉落实估算法及其施行条例、社会保险基金财政轨制等司法律例和轨制文件的要求，保持以收定支、出入均衡、略有节余的准绳，合理体例医保基金年度收入估算。要将总额估算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各类付出方式，实在保证参保职员根本医疗权柄，匆匆进医疗卫生资本合理应用，节制医疗用度不合理增长。要严厉出入估算执行，特别环境需调整出入估算的，应体例估算调整方案，按法式报批后执行。

　　（二）做好医保基金结算清理拨付任务。各兼顾区医保部分要放慢推动年度基金清理任务，确保次年5月尾前实现营业清理，6月20日前拨付到位。要按协定落实“节余留用、合理超支分管”机制，确保商定的估算全体用于结算清理，保障医疗机构合理权柄。要注重激励与约束偏重，将医保对定点医疗机构的绩效稽核成果与清理相联合，让治理好、效率高、政策执行到位的定点医疗机构分享更多医保盈余。

　　各兼顾区医保部分要认真组织展开月结算任务，进一步提升结算效率，准绳上用度结算光阴自报告截止越日起不超过30个任务日。按季度或月实时全面地向医疗机构反应DRG/DIP入组、结算等环境，指导医疗机构调整规范行动。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）付出尺度作为限额对医务职员进行稽核或与绩效分派指标挂钩。

　　（三）做好医保基金清欠任务。各兼顾区医保部分要严厉依照9号文要求，严厉实行定点服务协定，对应酬的医保基金要依照协定商定实时足额拨付。指导定点医疗机构按规则实时做好院内财政处置，要在2024年9月尾前对2023年曩昔依照协定商定应酬未付的医保基金（含住民医保年夜病保险等）展开全面清算，做到“应酬尽付”，保护定点医药机构正当权柄，清算成果于2024年10月尾前报送省医保局。

　　（四）做好省内异地就医住院医疗用度付出方式改造。各兼顾区医保部分要严厉依照《江西省医疗保证局 江西省财务厅对于进一步做好我省异地就医住院医疗用度医保付出治理试行任务的关照》（赣医保发〔2024〕4号）要求，对2024年7月1日后的省内异地就医住院医疗用度，依照就医地的付费方式和尺度进行治理，履行DRG/DIP付费，不时压实就医地医保部分属地治理职责，规范异地就医定点医疗机构诊疗服务行动，匆匆进合理诊疗、因病施治，节制不合理的医药用度增长。

　　（五）鼓舞展开基金预支任务。各兼顾区医保部分可依据本地医保基金节余环境，进一步欠缺预支金治理方法，商同级财务部分合理确定预支金的根底规模，向定点医疗机构预支1个月左右的预支金。定点医疗机构被迫向兼顾地域申请预支金。医保基金预支要向与医保有恒久单干、治理规范、信誉优越以及在医保政策落地、动员住民参保、协助袭击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表示较好的机构歪斜，并明白工具、前提、尺度、法式、结算清理方式等，保障医保基金平安。预支金拨付环境应于每年岁尾向社会颁布，承受监视。

　　三、匆匆进医疗医保医药协同倒退和管理

　　（一）健全欠缺协商会商机制。各兼顾区医保部分要树立欠缺对于估算总额、权重（分值）、调理系数等付出焦点要素的会商协商机制，以主观用度为根底，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部分独特协商，也可摸索约请参保人代表参加会商协商进程。要树立医保付出方式改造专家组，由临床医学、医保存理、统计阐发、药学等方面的专家独特构成，为本地付出方式改造提供技术撑持，指导医疗机构更好落实医保付出政策，也可承当特例单议审核评断、矛盾争议处置等任务。

　　（二）强化信息搜集反应机制。各兼顾区医保部分要树立面向医疗机构、医务职员的意见搜集和反应机制，为规范治理、欠缺分组等提供根据和撑持。关于波及省级或国度医保局职责范畴的意见建议，整顿分类后按法式报送。要树立信息地下披露和数据共享机制，树立由分歧级别、分歧类型的医药机构代表构成的“医保数据任务组”，人数不少于8人并每年调整，合营医保部分实时、全面、精确传递本兼顾地域医保基金运转整体环境、分项收入、医疗机构用度散布、特例单议病例等。

　　（三）增强数据共享管理机制。以各兼顾地域落地2.0版分组为契机，为进一步推进全省DIP病种治理的规范性、同一性，省医保局摸索同一全省DIP病种目次库、遴选下层病种和西医劣势病种、设定病种标杆分值，同一利用于医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP相关功效模块。欠缺信息平台功效，完成线上搜集、处置、反应定点医疗机构意见建议，完成线上受理、汇总、处置、反应、颁布定点医疗机构特例单议病例，完成事先、事中揭示并监管定点医疗机构医保结算清单、医保营业信息编码等数据质量；完成线上实现对定点医疗机构DIP用度环境的绩效稽核；完成线上颁布各兼顾地域基金估算、预支、结算、清理成果和根本运转环境。匆匆进医保数据和医疗数据共享互通，造成独特管理、良性互动的优越改造气氛。

　　（四）用好特例单议机制。各兼顾区医保部分要规范特例单议尺度、报告法式、审核流程、结算方法，发扬好特例单议作用，解除医疗机构收治简单危宿疾人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。对因住院光阴长、医疗用度高、新药耗新技术使用、简单危重症或多学科结合诊疗等不得当按DRG/DIP尺度付出的病例，医疗机构可自立报告特例单议，特例单议数目以兼顾区为单元盘算，准绳上为DRG入院总病例的5%或DIP入院总病例的5‰以内。应在医保信息平台付出方式治理子体系DRG/DIP特例单议功效模块上线后，实时做好当地政策参数设置装备摆设，按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行线上审核评断，依据专家评断成果，联合本兼顾区特例单议数目比例要求，对相关病例可履行名目付费或调整该病例付出尺度，实时予以赔偿。审核评断进程要充沛利用各地专家劣势，做到迷信公正、便捷高效、协同联动，各兼顾区医保部分要在2025年7月对昔时上半年各医疗机构申请特例单议的数目、审核通过的数目等环境进行布告，当前每半年一次。

　　（五）健全付费除外付出机制。各兼顾区医保部分要研讨订定支持新药耗新技术利用的除外付出机制，要对契合前提的新药耗新技术在利用初期按名目付费或以恰当调高权重（分值）、系数等方式予以歪斜支持，前期积聚足足数据后再归入DRG/DIP付费。

　　（六）落实相关激励政策。各兼顾区医保部分要在保持区域总额估算治理的根底上，严厉依照规则对到达尺度的西医医疗机构（包括中病院、中中医联合病院、西医专科病院）施行“中治率”系数激励政策；不将国度医保会商药品归入DRG/DIP病组（病种）盘算范畴，如已归入盘算范畴的，要实时依据会商药品理论使用环境合理调整该病组（病种）的权重（病种分值）；认真施行下层病种，对一些合适在一二级医疗机构医治的病种履行分歧级别机构“同病同付”，调动下层机构诊疗踊跃性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性；逐渐扩展西医合适技术病种范畴，遴选西医劣势病种推动同病同效同价按疗效代价付费；按规则对国度区域医疗中间按DRG/DIP结算的病组（病种）权重（分值）或医疗机构调理、加成系数予以恰当歪斜支持；按规则对慎密型县域医疗卫生独特体施行“总额估算治理、按月预支、节余留用、合理超支分管”的义务共担机制，确保慎密型县域医共体内下层医疗机构医保基金总额收入占比准绳上不低于16%。

　　各兼顾区医保部分于2024年11月尾前将以上任务机制的树立和运转环境报送省医保局。

　　国度医保局意见搜集邮箱：DRGDIPtube@nhsa.gov.cn

　　江西省医保局意见搜集邮箱：ybj_fwc@jiangxi.gov.cn

　　附件：1.国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务的关照

　　2.江西省深化推动2.0版分组方案工作分工表

　　江西省医疗保证局办公室

　　2024年9月2日