门（急）诊诊疗信息页质量治理规则（试行）

　　国卫办医政发〔2024〕16号

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团卫生安康委：

 

　　为进一步增强医疗质量治理，做好门（急）诊相关信息采集，夯实医疗治理任务的数据根底，依据《医疗质量治理方法》等相关规则，联合病院门（急）诊任务理论环境，我委组织订定了《门（急）诊诊疗信息页质量治理规则（试行）》。现印发给你们，请联合理论认真贯彻落实。

 

　　国度卫生安康委办公厅

 

　　2024年9月4日

 

　　（信息地下模式：被动地下）

 

　　门（急）诊诊疗信息页质量治理规则

 

　　（试行）

 

　　第一条 为进一步增强医疗质量治理，进步门（急）诊医疗质量治理的精密化、信息化程度，推进门（急）诊医疗质量提升，根据《中华人平易近共和国根本医疗卫生与安康匆匆进法》《中华人平易近共和国医效法》《医疗质量治理方法》以及《病历书写根本规范》《电子病历利用治理规范（试行）》等司法律例和文件，订定本规则。

 

　　第二条 本规则实用于二级以上综合病院和专科病院，其他病院参照执行。

 

　　第三条 本规则所指的门（急）诊诊疗信息页（以下简称信息页）是病院依据门（急）诊病历和患者在本院门（急）诊就诊时代发生的各项信息汇总造成的反映患者本次就诊进程的信息择要，包含患者根本信息、就诊进程信息、诊疗信息以及用度信息等。

 

　　信息页不归入门（急）诊病历，由病院依据理论环境以电子数据集或电子文档等恰当模式保管。

 

　　第四条 信息页相关信息由病院依据理论环境在本院响应的部分或体系记载。此中，患者根本信息该当于患者初次在本院就诊时完全采集，并在患者再次就诊时更新，保证相关信息精确性。

 

　　病院该当在实名就诊的根底上，为患者树立与身份证实编号相联系关系的独一标识号码，保证患者相关信息可使用标识号码进行检索汇总。

 

　　第五条 病院该当依据理论环境，在患者每次诊疗运动停止后使用信息化办法天生信息页。此中，本次就诊时代未采集或不波及的名目以“-”替代；未使用信息体系采集的门（急）诊相关信息，暂不归入汇总范围。

 

　　第六条 患者根本信息包含姓名、性别、出身日期、婚姻状态、国籍、平易近族、无效身份证件类型及号码、现住址、分割德律风、药物或其他过敏史、就诊卡号/病案号等外容。

 

　　（一）婚姻状态：指患者在本次门（急）诊就诊时的婚姻状态。可分为：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他。

 

　　（二）国籍：参考《GB/T 2659-2000天下列国和地域称号代码》。

 

　　（三）平易近族：参考《GB/T 3304-1991中国各平易近族称号的罗马字母拼写法和代码》。

 

　　（四）证件类型与证件号码：据实填写患者无效身份证件及证件号码。证件类型有：1.住民身份证；2.中国人平易近束缚军武士身份证件；3.中国人平易近武装警员身份证件；4.港澳住民交往边疆通行证；5.台湾住民交往年夜陆通行证；6.护照；7.本国人永恒栖身证；9.其他。

 

　　（五）现住址：指患者来院就诊前理论栖身半年以上的常住地址。

 

　　（六）分割德律风：指患者或其分割人的分割德律风。

 

　　（七）药物或其他过敏史：指患者在本次门（急）诊就诊以及既往就诊进程中，明白的药物或其他过敏史，并采集引发过敏反馈的详细药物或其他过敏原，如：青霉素、芒果、花粉等。

 

　　（八）就诊卡号或病案号：指本院在实名就诊的根底上，为患者门（急）诊病案设置与身份证实编号相联系关系的独一性标识号码，保证患者就诊信息可检索汇总。

 

　　第七条 患者门（急）诊就诊进程信息包含病院信息、登记光阴、报到光阴、就诊光阴、就诊科室、接诊医师、接诊医师职称、就诊类型、是否复诊、是否输液、是否为门诊慢特病患者、急诊患者分级、急诊患者去向、住院证开具光阴等信息。

 

　　（一）病院信息包含病院称号和同一社会信誉代码。病院称号是指《医疗机构执业允许证》挂号的机构称号。同一社会信誉代码是由行政部分核发的一组长度为18位的用于法人和其他组织身份辨认的代码。

 

　　（二）登记光阴：指患者提交登记申请，造成号条或就诊序号时的光阴。

 

　　（三）报到光阴：指患者达到病院或诊室的光阴。装备有报（签）到信息体系的病院，采集体系记载光阴。

 

　　（四）就诊光阴：指医师开端接诊的光阴。采取信息体系的病院，采集医师在体系上确认开端接诊光阴。

 

　　（五）就诊科室：指患者门诊登记对应的病院内设科室或部分，以病院对相关科室或部分理论定名为准。

 

　　（六）接诊医师：指理论接诊患者的医师姓名。诊疗进程波及多个接诊医师的，采集首诊医师姓名。

 

　　（七）接诊医师职称分为：1.主任医师；2.副主任医师；3.主治（主管）医师；4.医师；5.医士。

 

　　（八）就诊类型分为：1.急诊；2.一般门诊；3.特需门诊；4.互联网诊疗；5.MDT门诊；9.其他。

 

　　（九）是否复诊：指患者于首次就诊后，是否因统一种疾病在统一家病院再次就诊。

 

　　（十）是否输液：指医师是否为患者开具以静脉输液方式进行给药、弥补养分等医治的医嘱。

 

　　（十一）是否为门诊慢特病患者：指患者是否归入医保部分规则的门诊慢性病、特别疾病保证。

 

　　（十二）急诊患者分级：指根据急诊患者病情的危殆水平判断急诊患者就诊及处理的优先顺序，分四级：Ⅰ级为急危患者，必要立刻获得救治；Ⅱ级为急重患者，必要评价与救治同时进行；Ⅲ级为急症患者，必要在短光阴内获得救治；Ⅳ级为亚急症或非急症患者。

 

　　（十三）急诊患者去向：指患者本次急诊就诊后的离院方式或分流去向。次要包含：

 

　　1.医嘱离院（代码为1） ：指患者急诊就诊停止后，依照医嘱离院。

 

　　2.医嘱转院（代码为2）：指病院依据诊疗必要，将患者转往响应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”展开环境。

 

　　3.医嘱转社区卫生服务机构/州里卫生院（代码为3）：指病院依据患者诊疗环境，将患者转往响应社区卫生服务机构进行后续诊疗，用于统计“双向转诊”展开环境。

 

　　4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未依照医嘱要求而自动离院。

 

　　5.灭亡（代码为5）：指患者在急诊就诊时代灭亡。

 

　　6.急诊留观（代码为6）：指急诊患者在病情未稳准时医师采用留院察看步伐。

 

　　7.急诊转住院（代码为7）：指急诊患者操持出院持续医治。

 

　　8.其他（代码为9）：指除上述7类离院方式或分流去向外的其他方式或去向。

 

　　（十四）住院证开具光阴：指接诊医师为门（急）诊患者出院医治开具住院证的光阴。住院证也称为出院关照单、出院证等。

 

　　第八条 患者门（急）诊就诊的诊疗信息包含患者主诉、门（急）诊诊断、手术及操作等外容。

 

　　（一）患者主诉：指匆匆使患者就诊的次要症状（或体征）及继续光阴。

 

　　（二）门（急）诊诊断：指患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师在病历上填写的门（急）诊诊断。

 

　　1.次要诊断：指患者门（急）诊就诊的次要疾病或起因。

 

　　2.其他诊断：除次要诊断外的其他诊断，包含并发症和归并症。

 

　　（三）疾病编码：使用《疾病分类与代码国度临床版》进行编码。

 

　　（四）手术及操作称号：填写手术及操作称号，包含诊断性操作及医治性操作。表格中第一行该当填写本次门（急）诊就诊的次要手术操作称号。

 

　　（五）手术及操作编码：依照《手术操作分类代码国度临床版》编码执行。

 

　　（六）手术及操作者：指施行该门（急）诊手术及操作的医师姓名。

 

　　（七）麻醉方式：指该手术及操作采取的麻醉方式。分为：1.全身麻醉；2.区域麻醉；3.局部麻醉；4.针刺镇痛与麻醉；5.复合麻醉；9.其他。

 

　　（八）麻醉医师：指在该门（急）诊手术及操作时代施行麻醉的医师姓名。

 

　　（九）手术分级治理级别：指该手术在本院手术分级治理目次中的级别。分为：1.一级手术；2.二级手术；3.三级手术；4.四级手术。

 

　　第九条 门（急）诊用度：总用度指患者门（急）诊就诊时代产生的与诊疗无关的一切用度之和。已完成城镇职工、城镇住民根本医疗保险或新农合即时结报的地域，该当填写“自付金额”。门（急）诊用度共包含以下10个用度类型：

 

　　（一）综合医疗服务类：各科室独特使用的医疗服务名目产生的用度。

 

　　1.普通医疗服务费：包含诊查费、会诊费、养分征询等用度。

 

　　2.普通医治操作费：包含打针、清创、换药、导尿、吸氧、挽救等用度。

 

　　3.照顾护士费：患者就诊时代品级照顾护士用度及专项照顾护士用度。

 

　　4.其他用度：救护车使用费、尸首料理费等。

 

　　（二）诊断类：用于诊断的医疗服务名目产生的用度。

 

　　1.病理诊断费：患者就诊时代进行病理学无关查看名目用度。

 

　　2.试验室诊断费：患者就诊时代进行各项试验室测验用度。

 

　　3.影像学诊断费：患者就诊时代进行透视、造影、CT、磁共振查看、B超查看、核素扫描、PET等影像学查看用度。

 

　　4.临床诊断名目费：临床科室展开的其他用于诊断的各类查看名目用度。包含无关内镜查看、肛门指诊、目力检测等名目用度。

 

　　（三）医治类：

 

　　1.非手术医治名目费：临床应用无创伎俩进行医治的名目发生的用度。包含低压氧舱、血液污染、精力医治、临床物理医治等。临床物理医治费指临床应用光、电、热等内界物理因素进行医治的名目发生的用度，如喷射医治、喷射性核素医治、聚焦超声医治等名目发生的用度。

 

　　2.手术医治费：临床应用有创伎俩进行医治的名目发生的用度。包含麻醉费及各类染指、孕产、手术医治等用度。

 

　　（四）康复类：对患者进行康复医治发生的用度。包含康复评定和医治。

 

　　（五）西医类：应用西医伎俩进行医治发生的用度。

 

　　（六）西药类：包含无机化学药品、有机化学药品和生物成品用度。

 

　　1.西药费：患者这次就诊开具西药所发生的用度。

 

　　2.抗菌药物用度：患者这次就诊开具抗菌药物所发生的用度，包括于“西药费”中。

 

　　（七）中药类：包含中成药和中草药用度。

 

　　1.中成药费：患者这次就诊开具中成药所发生的用度。中成药因此中草药为质料，经制剂加工制成各类分歧剂型的中药成品。

 

　　2.中草药费：患者这次就诊开具中草药所发生的用度。中草药次要由动物药（根、茎、叶、果）、植物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药构成。

 

　　（八）血液和血液成品类：

 

　　1.血费：患者就诊时代使用临床用血所发生的用度，包含输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的用度。病院对患者临床用血的免费包含血站供给价钱、配血费和储血费。

 

　　2.白卵白类成品费：患者就诊时代使用白卵白的用度。

 

　　3.球卵白类成品费：患者就诊时代使用球卵白的用度。

 

　　4.凝血因子类成品费：患者就诊时代使用凝血因子的用度。

 

　　5.细胞因子类成品费：患者就诊时代使用细胞因子的用度。

 

　　（九）耗材类：本地卫生、物价治理部分许可独自免费的耗材。依照医疗服务名目所属种别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作名目中使用的耗材均纳入“查看用一次性医用资料费”；除“手术医治”外的其他医治和康复名目（包含“非手术医治”“临床物理医治”“康复”“西医医治”）中使用的耗材均列入“医治用一次性医用资料费”；“手术医治”操作名目中使用的耗材均纳入“手术用一次性医用资料费”。

 

　　1.查看用一次性医用资料费：患者就诊时代查看测验所使用的一次性医用资料用度。

 

　　2.医治用一次性医用资料费：患者就诊时代医治所使用的一次性医用资料用度。

 

　　3.手术用一次性医用资料费：患者就诊时代进行手术、染指操作时所使用的一次性医用资料用度。

 

　　（十）其他类：患者就诊时代未能纳入以上各种的用度总和。

 

　　第十条 门（急）诊病历的书写内容依照《病历书写根本规范》无关要求执行。在病历书写中该当使用国度同一规则的《罕用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等。

 

　　第十一条 门（急）诊诊断该当使用《疾病分类与代码国度临床版》中尺度的诊断称号。关于无奈明白病因或在《疾病分类与代码国度临床版》中无奈找到对应诊断和编码的，该当使用国度同一规则的《罕用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等进行描写性诊断。

 

　　第十二条 门（急）诊手术操作该当使用《手术操作分类代码国度临床版》中尺度的手术操作称号和编码。关于在《手术操作分类代码国度临床版》中无奈找到对应手术操作称号和编码的，编码信息可以“-”替代。

 

　　第十三条 病院该当做好信息页用度归类，确保每笔用度种别清晰、精确。

 

　　第十四条 信息页的保管光阴自患者当次就诊停止之日起不少于15年。

 

　　第十五条 病院天生信息页时，该当依照门（急）诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范（附件2），使用同一的数据采集项、数据种别、数据类型、字段称号、数据长度及数据尺度，保证相关数据信息规范可用。

 

　　第十六条 病院医务部分、门诊部分或病案治理部分该当按期对本院信息页信息的完全性、规范性、真实性、精确性进行阐发，以成绩为导向不时提升信息页质量。

 

　　第十七条 病院该当将门（急）诊病历归入本院病历质量治理与节制系统，并依据门（急）诊病历特色树立质控任务机制，在病院和科室层面按期组织展开相关质控任务，保证门（急）诊病历质量。

 

　　第十八条 病院该当依据国度无关质控指标，应用本院信息页增强治理，阐发门（急）诊等待光阴、诊断精确性和规范性等运转治理和诊疗质量环境，并依据阐发成果展开针对性改良任务，将门（急）诊质量治理环境作为医师按期稽核、降职以及科室和医务职员绩效稽核的紧张根据，不时提升门（急）诊治理和诊疗质量。

 

　　第十九条 本规则自2024年11月1日起实施。

 

　　附件：1.门（急）诊诊疗信息页（通用示例）

 

　　      2.门（急）诊诊疗信息页数据采集质量与接口规范

医药网新闻