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福建调整部门疾病诊断相关分组收付费尺度等无关事项

  各设区市医疗保证局、平潭综合试验区社会事业局,相关医疗机构:

 

  依据《国度医疗保证局办公室对于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深化推动相关任务的关照》(医保办发〔2024〕9号)文件要求,进一步推动我省付出方式改造,欠缺按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费尺度价钱,现就调整部门C-DRG收付费尺度等无关事项关照如下:

 

  一、订定与调整免费尺度

 

  (一)新定免费尺度。将I307A(炎症性肠病,有归并症并发症)与I307D(炎症性肠病,无或有轻细归并症并发症)归并为I307Z(炎症性肠病)、P103A(皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治,有归并症并发症)与P103D(皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治,无或有轻细归并症并发症)归并为P103Z(皮肤良性肿物与皮肤疾患的普通手术医治)、P104A(乳腺的简单手术,有归并症并发症)与P104D(乳腺的简单手术,无或有轻细归并症并发症)归并为P104Z(乳腺的简单手术)、P109A(乳腺的其他手术,有归并症并发症)与P109D(乳腺的其他手术,无或有轻细归并症并发症)归并为P109Z(乳腺的其他手术),并订定免费尺度;勾销U301D(恶性肿瘤的化学医治,住院天数小于即是7天)和U301C(恶性肿瘤的化学医治,住院天数小于即是15天,年夜于7天),新增U301Z(恶性肿瘤的化学医治),并订定免费尺度,此中包括日间化疗免费尺度。

 

  (二)调整免费尺度。调整A104A(钻孔及非开颅手术,有重大归并症并发症)、G103A(心脏中等结合手术,有归并症并发症)、H102Z(造血干细胞移植)等79个DRG组的免费尺度。

 

  二、调整相关政策

 

  (新增日间化疗政策

 

  日间化疗是指住院时长小于48小时,临床诊断与临床途径明白,医治后不良反馈少、不必要特别照顾护士及其他临床处理,通过静脉、体腔、口服等路径赐与化学药物实现一个医治周期的医治形式。单纯进行查看、测验等名目的患者不归入日间化疗病例。

 

  契合住院时长小于48小时且经主管医师判断属于日间化疗方案的住院化疗病人,出院后按诊疗治理流程承受规范医治终极到达临床疗效尺度入院时,由医疗机构依照惯例入院流程操作,并在病人病案首页中勾选“日间化疗病例”选项,按规则将归入DRG日间化疗病组,执行日间化疗免费尺度。不契合上述前提的化疗病人,仍执行原有的免费政策。

 

  (新增其他相关政策

 

  1.高倍率病案。单次住院总用度超过DRG付出尺度规则倍数的2倍,界说为用度极高病例。此类患者仍加入DRG按名目结算,按名目结算人数比例不得超越医疗机构当期(周期为一年)入院人次的1.5%,若超过1.5%,则依照住院总用度超过付出尺度的差额从高至低进行排序,取排序在前1.5%的人次所对应的用度按名目结算。

 

  2.特例单议病案。定点医疗机构可依据临床必要,向医保包办机构申请部门特别患者按名目结算,但须严厉节制按名目结算的患者数目,整年申请按名目的患者数,不得超过医疗机构总入院人次的3%。拟按名目付费的患者,医疗机构须逐例报告,医保包办机构审核通事后方可按名目付费结算。可特别申请按名目结算的情景如下:

 

  (1)用度极高但因1.5%比例限定未归入按名目的病例;

 

  (2)因特别起因,病例入组环境与临床理论不符的病例;

 

  (3)因昔时药品、耗材、价钱政策调整,招致以后医治用度与测算汗青病例差异极年夜的病例;

 

  (4)急诊、危殆重症挽救等经医保包办机构核准可申请按名目付费;

 

  (5)经医保包办机构核准可申请按名目的其他环境。

 

  3.QY(歧义)组病案。指与次要诊断有关的手术病例,可在多个MDC中呈现,别离以BQY、CQY、DQY等编码表现,即主诊断和主手术不在统一个MDC招致无奈入组。此类患者仍加入DRG按名目结算,医疗机构方将按诊断对应MDC章节体系的最低病组付出尺度进行医保基金结算。

 

  4.0000组病案。指因为疾病诊断/手术或操作编码不规范等起因招致的不克不及正常入组的病例,包含不克不及进入随意率性MDC和进入了某MDC然则不克不及进入该MDC内随意率性外科焦点DRG组等环境,即医保灰码(00码)和在某MDC的主诊内外但不在该MDC下的任何一个外科组(但有婚配的手术/操作可进入内科组或非手术室操作组)的病例。此类患者仍加入DRG按名目结算,医疗机构方将按一切MDC章节体系的最低病组付出尺度进行医保基金结算。

 

  5.动静调零件制。引入动静调零件制,关于病案诊断填写无成绩,确是分组起因形成QY(歧义)组与0000组的情景,医疗机构以每月为周期向医保包办机构提出申请,医保包办机构经搜集后与国度技术指导组沟通,确认CHS-DRG有相关分组后,进行为态调整分组,可笼罩进入QY(歧义)组与0000组的病案,参照新的分组进行医保基金付出。

 

  三、任务要求

 

  相关医疗机构要不时提升质控程度,优化DRG病案质量。医务职员要严厉恪守临床诊疗规范,不得自行限制药品耗材使用范畴,增强择日住院治理,不得呈现分化住院、体检住院、低尺度出院,根绝诊断降级、院外购药、削减服务等不规范诊疗行动,合理、合规使用医保基金。

 

  本关照规则的政策调整自2024年11月1日起执行,此前规则与本关照纷歧致的以本关照为准。

 

  附 1.福建收付费C-DRG部门病组免费尺度表

 

  2.福建收付费C-DRG归并删除组

 

  3.福建收付费C-DRG化疗病组免费尺度表

 

  福建省医疗保证局

 

  2024年10月24日

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