印发《广西城乡住民根本医疗保险施行方法》的关照

　　广西壮族自治区人平易近当局办公厅对于印发

 

　　《广西城乡住民根本医疗保险施行方法》的关照

 

　　桂政办发〔2025〕6 号

 

　　各市、县人平易近当局，自治区人平易近当局各构成部分、各直属机构：

 

　　《广西城乡住民根本医疗保险施行方法》曾经自治区人平易近当局批准，现印发给你们，请认真贯彻落实。

 

　　2025年1月20日

 

　　（此件地下宣布）

 

　　广西城乡住民根本医疗保险施行方法

 

　　第一章  总 则

 

　　第一条  为健全规范我区城乡住民根本医疗保险（以下简称住民医保）轨制，依据《中华人平易近共和国社会保险法》、《中华人平易近共和国根本医疗卫生与安康匆匆进法》等司法律例以及《国务院对于深入医疗保证轨制改造的意见》等无关文件规则，联合我区理论，订定本方法。

 

　　第二条  住民医保轨制遵循以下准绳：

 

　　（一）应保尽保、保证根本，依法笼罩全平易近，实在发扬根本医疗保证普惠性、根底性、兜底性作用；

 

　　（二）努力而为、不自量力，捕风捉影确定保证范畴和尺度；

 

　　（三）基金以收定支，出入均衡，略有节余，完成轨制可继续倒退；

 

　　（四）权力和责任平等，团体缴费与财务补贴相联合，增强兼顾共济；

 

　　（五）加强医疗、医保、医药联动改造的整体性、体系性、协异性，保证群众得到高质量、无效率、能负担的医药服务。

 

　　第三条  在全区执行同一的住民医保政策，健全根本医疗保险与年夜病保险和医疗救助等相衔接的多条理医疗保证系统。

 

　　第二章  组织机构与职责

 

　　第四条  落实国民依法参与根本医保的权力和责任，领导国民加强本身安康第一义务人认识和被动参保认识，压实各级当局及部分义务，造成当局主导、部分协同、下层发动、单元履责、团体尽责的共建共治共享格式。

 

　　第五条  医疗保证行政部分（以下简称医保行政部分）是住民医保主管部分，担任住民医保存理任务。自治区医保行政部分在国度规则范畴内订定住民医保报酬尺度等相关政策，并依据国度无关要求动静调整。

 

　　各市医保行政部分担任政策的组织施行。

 

　　各县（市、区）医保行政部分担任对辖区内住民医保任务进行治理。

 

　　第六条  各级医疗保证包办机构（以下简称医保包办机构）担任住民医保包办规程的订定施行、定点医药机构协定治理、医保基金审核拨付、异地就医结算等任务；会同税务部分体例城乡住民根本医疗保险基金（以下简称住民医保基金）预决算，树立健全营业、财政、平安和危险治理轨制；按期向社会地下医保基金的支出、收入、节余等环境，承受社会监视。

 

　　第七条  税务部分参加订定住民医保缴费政策；担任受理缴费报告、保费征收，会同人平易近银行展开资金对账、会统核算任务；做好缴费鼓吹指点；对委托代征单元、职员展开营业指导，并会同无关部分监视委托代征资金环境；商同级财务部分、人平易近银行确定国库经收部分营业操持相关事宜。

 

　　财务部分担任落实住民医保各级财务补贴资金，做好社会保证基金财务专户治理、审核批复基金预决算，会同订定住民医保基金估算支出、收入、财政治理的详细方法；担任与医保行政部分、包办银行机构等做好资金对账任务，对住民医保基金出入、治理施行财会监视。

 

　　教育部分担任合营医保行政部分在校（园）展开医保政策鼓吹，并在契合国度数据平安治理和团体信息维护无关规则的条件下增强数据共享，将中小黉舍、幼儿园在校（园）学生（儿童）的无关信息提供应医保行政部分进行参保信息比对，督匆匆一般低等黉舍实时向属地医保行政部分提供在校学生无关信息和参保摸底环境。

 

　　审计部分担任对医保基金的出入、治理使用等环境施行审计监视。

 

　　卫生安康部分担任监视指导医疗机构落实医疗质量治理无关规章轨制，并与医保行政部分等结合查处欺诈骗保行动。与医保行政部分增强信息共享，合营做好重生儿参保任务。

 

　　公安部分与医保行政部分按规则增强数据共享，对医保行政部分移交的欺诈骗保犯法线索实时展开查询拜访。法律行政部分、服役武士事务部分等按规则共享相关职员信息，平易近政、残联、农业乡村等部分按规则共享各种城乡困难职员信息。

 

　　第八条  依照属地治理准绳，市、县（市、区）人平易近当局担任辖区内住民医保参保组织和基金筹集任务。

 

　　州里人平易近当局（街道做事处）详细担任组织辖区内住民医保的参保挂号、缴费发动、扩面征缴、政策鼓吹等任务，并承办县（市、区）下放的住民医保高频服务事项。

 

　　行政村落、社区担任详细施行辖区内住民医保的参保挂号、缴费发动、扩面征缴、政策鼓吹等任务，并承办县（市、区）下放的住民医保高频服务事项。

 

　　第三章  参保与缴费

 

　　第九条  除该当参与职工根本医疗保险（以下简称职工医保）以及按国度规则享有其他医疗保证的职员以外，其他一切城乡住民均归入住民医保轨制笼罩范畴。包含重生儿、学龄前儿童（含托幼机构在册幼儿）和广西区域内各种整日制低等院校、科研院所、中等职业黉舍、技工黉舍、中小黉舍（含特别教育黉舍）在校学生（以下简称在校学生）、乡村住民、城镇非从业住民、在广西栖身且操持港澳台住民栖身证的未待业港澳台住民、在广西栖身且契合响应前提的本国人等。

 

　　机动待业职员、农夫工、新待业形状职员可自立选择参与住民医保或职工医保。

 

　　第十条  城乡住民可在户籍地点地挂号参保，无广西户籍和非兼顾地域户籍职员、契合前提的港澳台住民和本国人，可持栖身证等在栖身地参保。中小学生、学龄前儿童（含托幼机构在册幼儿）在常住地参与住民医保，鼓舞年夜学生在学籍地参与住民医保。勾销在常住地、待业地参与根本医保的户籍限定。

 

　　第十一条  住民医保履行团体缴费和当局补贴相联合的筹资机制。欠缺住民医保筹资动静调零件制，合理划分当局与团体的筹资义务。

 

　　第十二条  住民医保团体缴费尺度按国度和自治区规则执行。

 

　　住民按年度一次性交纳住民医保用度，缴费后，在响应报酬享用期未开端前因灭亡、参与职工医保或反复参保缴费等特别情景，可申请操持退费。在报酬享用期开端后，团体缴费不再退回。

 

　　落实困难和特别职员参保分类赞助政策，赞助参保尺度由自治区医保行政部分等相关部分会同自治区财务部分确定并适时调整。鼓舞集体、单元或其他社会经济组织等对住民医保团体缴费赐与搀扶或赞助。

 

　　第十三条  对参与住民医保的团体履行普惠性财务补贴政策，补贴尺度依照昔时国度和自治区规则执行，所需经费由各级财务按规则比例分管，并归入同级财务年度估算。

 

　　第十四条  住民医保参保人在每年6月30日前交纳昔时参保用度的，只要交纳团体缴费尺度部门，并享用昔时的财务补贴。除重生儿外，住民医保参保人在每年7月1日至12月31日交纳昔时参保用度的，应由团体一次性交纳昔时财务补贴尺度和团体缴费尺度的用度。

 

　　第十五条  准绳上每年9月至12月尾为下一年度的集中参保缴费期。城乡住民该当在集中参保缴费期交纳下一年度住民医保费，享用新年度根本医疗保险报酬。依据必要，自治区医保行政部分可会同税务部分恰当缩短集中参保缴费期。自2025年起，除出身3个月内的重生儿外，对未在住民医保集中参保缴费期内参保或未间断参保的职员，设置参保后报酬等候期，详细情景按相关规则执行。

 

　　重生儿可在出身后3个月内参保缴费，此中，在出身昔时参保缴费的，从出身之日起享用根本医疗保险报酬；在出身次年参保缴费的，需补缴出身昔时的参保用度，方可从出身之日起享用根本医疗保险报酬；如不补缴，只能享用缴费昔时的根本医疗保险报酬。

 

　　第十六条  树立对住民医保间断参保职员和零报销职员的年夜病保险报酬激励机制。自2025年起，对断保职员再参保的，可下降年夜病保险最高付出限额；对间断参与住民医保满4年的参保职员，之后每间断参保1年，可恰当进步年夜病保险最高付出限额；对昔时基金零报销的住民医保参保职员，次年可进步年夜病保险最高付出限额。详细内容由自治区医保行政部分牵头研讨订定。

 

　　第四章  保费征缴

 

　　第十七条  住民医保费征出工作依照当局主导、部分协同、州里（街道）主抓、社会参加准绳，履行当局同一组织、多方协作合营、自立报告、集中征收或委托代收，进步征收效率，优化缴费服务。

 

　　第十八条  市、县（市、 区）、州里人平易近当局（街道做事处）组织辖区城乡住民参与住民医保。行政村落、社区代办职员应协助展开住民参保缴费任务，领导住民自立报告缴费。确有需要集中代收住民医保费的，应限日限额向税务部分报告缴款。组织城乡住民参保任务经费由市、县（市、区）按规则兼顾转移付出资金和同级财务资金予以保证。

 

　　第十九条  城乡住民可选择自立报告、集中代收或委托代收的方式向税务部分报告交纳保费，税务部分应多渠道进步住民参保缴费便当性。

 

　　第五章  基金治理

 

　　第二十条  住民医保基金的起源为根本医疗保险费支出、财务补助支出、利钱支出、下级补贴支出、上级上解支出、其他支出等。

 

　　第二十一条  住民医保基金执行国度同一的基金财政轨制、会计轨制和基金估算绩效治理轨制。住民医保基金归入社会保证基金财务专户，履行“出入两条线”治理。基金独自建账、自力核算、专款公用，任何单元和团体不得挤占调用，不得违规投资经营，不得用于均衡普通公共估算。

 

　　第二十二条  在全面做实市级兼顾的根底上，依照政策同一规范、基金调度均衡、欠缺分级治理、强化估算绩效评估、提升治理服务等要求，推动自治区级兼顾。

 

　　第二十三条  住民医保基金次要用于付出门诊医疗报酬（含一般门诊兼顾、门诊特别慢性病、特别药品单列门诊兼顾等候遇）、住院医疗报酬（含急诊留观和家庭病床等候遇）和生养医疗报酬等，以及用于参与城乡住民年夜病保险等。

 

　　第二十四条  付出范畴。

 

　　（一）契合《广西壮族自治区根本医疗保险、工伤保险和生养保险药品目次》（以下简称《药品目次》）的范畴。

 

　　（二）契合《广西壮族自治区根本医疗保险、工伤保险和生养保险医疗服务名目》（以下简称《医疗服务名目》）的范畴。

 

　　（三）其他契合国度、自治区规则由根本医疗保险付出的范畴。

 

　　第二十五条  有以上情形之一的，不予付出：

 

　　（一）司法律例规则根本医疗保险不予付出的医疗用度；

 

　　（二）国度和自治区相关文件规则根本医疗保险不予付出的医疗用度。

 

　　第六章  报酬保证

 

　　第二十六条  住民医保报酬享用期为每年的1月1日至12月31日。

 

　　第二十七条  门诊医疗报酬。

 

　　（一）一般门诊兼顾。一般门诊兼顾年度限额为每人每年300元。参保职员在一级定点医疗机构、一级以下定点医疗机构门诊就医产生的合规用度，由门诊兼顾别离报销75%、85%，在校学生在黉舍内设定点医疗机构门诊产生契合根本医疗保险付出范畴的医疗用度，由门诊兼顾报销90%。有前提的兼顾地域视基金运转环境将一般门诊兼顾的定点医疗机构开放到二级及以上定点医疗机构，报销比例为65%，并采用响应付费治理方式。

 

　　（二）门诊特别慢性病报酬。门诊特别慢性病医疗报酬按《广西根本医疗保险门诊特别慢性病治理方法》相关规则执行。

 

　　（三）特别药品单列门诊兼顾报酬。按特别医保药品单列门诊兼顾付出相关规则执行。

 

　　第二十八条  住院医疗报酬。

 

　　（一）定点住院。参保职员在定点医疗机构产生契合根本医疗保险付出范畴的住院医疗用度，执行以下起付尺度和报销比例：第一次住院的，在一、二、三（包括市〔县〕三级、自治区三级，下同）级定点医疗机构的住民医保基金起付尺度别离为100元、300元、600元；第二次及以上住院的，在一、二、三级定点医疗机构的每次住民医保基金起付尺度别离为100元、200元、300元。住院次数在统一参保年度内不分定点医疗机构级别间断盘算，转诊转院按相关规则执行；在一级、二级、市（县）三级、自治区三级定点医疗机构住院的，住民医保基金付出比例别离为90%、75%、60%、55%。住民医保基金付出床位费的尺度为20元/床·日。参保职员在定点医疗机构住院医治（含跨兼顾地域住院）使用《药品目次》和《医疗服务名目》中的乙、丙类医药的，别离先由团体自付15%、30%，再按根本医疗保险规则付出。医用耗材付出按相关规则执行。

 

　　（二）急诊留观报酬。参保职员因病在定点医疗机构急诊留观（含急诊挽救和院前急诊挽救）、不转入住院医治产生契合根本医疗保险付出范畴的医疗用度享用急诊留观报酬，住民医保基金起付尺度按第二次住院起付尺度执行，报销比例按住院规则执行；转入住院医治的，住民医保基金起付尺度按住院报酬间断盘算起付线，报销比例按住院规则执行。

 

　　（三）家庭病床报酬。契合住院前提的早期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨枢纽关头毁伤不克不及行为、恒久卧床不起或70岁以上白叟患慢性病必要间断医治的，可在参保地申请树立家庭病床，住民医保基金起付尺度按第二次住院起付尺度执行，每人天天住民医保基金付出额度节制在60元以内，每一参保年度基金付出天数累计不超过180天。

 

　　第二十九条  生养医疗报酬。

 

　　（一）参保职员在门诊产生相关生养的医疗用度按门诊医疗兼顾规则付出，在住院产生生养、产科并发症等的医疗用度按住院规则比例报销；

 

　　（二）参保职员因生养、产科并发症住院产生的医疗用度，依照根本医疗保险医疗服务名目和药品治理规则报销，对限定生养类使用医疗服务名目和药品按根本医疗保险甲类医疗服务名目和药品治理；

 

　　（三）参保职员契合国度、自治区生齿倒退政策规则，因不免流产、稽留流产等病感性起因招致的流（引）产，以及经医学鉴定（查看）发现母亲、胎儿疾病必要引（流）产的，在门诊产生的医疗用度按门诊医疗兼顾规则付出；在住院产生的医疗用度按住院规则比例报销。

 

　　第三十条  依法该当由第三人付出的医疗用度，第三人不付出或许无奈确定第三人的，在医疗用度结算时，团体可以向参保地医保包办机构书面申请根本医疗保险基金后行付出，并见告形成其伤病的起因和第三人不付出医疗用度或许无奈确定第三人的环境。经医保包办机构查询拜访失实后，可按规则后行付出，付出部门计入参保职员住民医保基金年度最高付出限额。

 

　　第三十一条  在校学生在本校（园）内或黉舍组织的运动中以及上放学途中产生的非第三人义务的不测挫伤事变，年度内产生契合规则的门诊医疗用度5000元（含）以下，由住民医保基金付出80%；需住院医治的，按住院规则比例报销。

 

　　第三十二条  参保职员在参保年度内，住民医保基金最高付出限额为每年1月1日前统计部分最新颁布的上年度广西城乡住民人均可摆布支出的6倍。门诊医疗报酬、住院医疗报酬、生养医疗报酬等用度归并计入住民医保基金最高付出限额。年度住民医保基金最高付出限额按自然年度一年一定，年中不予调整。

 

　　第三十三条  门诊医疗报酬、住院医疗报酬、生养医疗报酬等的基金起付尺度、基金付出比例和最高付出限额等，由自治区医保行政部分依据住民医保基金出入运转环境等因素，商无关部分履行动静调整。

 

　　第七章  服务治理

 

　　第三十四条  就医服务治理。

 

　　（一）参保职员该当在定点医疗机构就医。除危殆重症患者挽救外，在非医保定点医疗机构产生的医疗用度，医保基金不予付出；

 

　　（二）异地就医按国度和自治区相关规则执行。跨省异地就医立案转诊职员住院医疗用度住民医保基金付出比例降低10%。跨省异地就医未立案、非急诊且未转诊的异地就医职员住院用度住民医保基金付出比例降低20%。

 

　　第三十五条 医药服务治理。推广按病种/组付费为主的多元复合式医保付出方式，领导医疗机构合理诊疗，进步医保基金使用效能。

 

　　第三十六条  包办服务治理。

 

　　（一）住民医保履行定点医药机构协定治理，广西区域内各兼顾地域的定点医药机构履行互认。兼顾地域医保包办机构按规则担任定点医药机构治理任务；

 

　　（二）市、县（市、区）人平易近当局该当增强医疗保证公共服务才能建设，按规则兼顾使用转移付出资金和同级财务资金，用于推动医保包办服务归入市—县—州里（街道）—村落（社区）公共服务一体化建设。

 

　　第八章  监视治理

 

　　第三十七条  各级医保行政部分该当增强对住民医保轨制施行、包办机构职责实行环境的监视治理，增强对基金出入、治理任务的行政监视，督匆匆医保包办机构按期向社会颁布基金筹集、使用和节余环境。

 

　　第三十八条  市、县（市、区）人平易近当局该当迷信设定任务指标及细则，实时指导保费征收进度异常地域，确保相关任务落实到位。

 

　　第三十九条  增强住民医保基金监视治理，对违背《中华人平易近共和国社会保险法》、《医疗保证基金使用监视治理条例》等无关司法律例规则和根本医疗保险轨制政策，骗取、套取住民医保基金的行动，依法依规严格查处。

 

　　第九章  附  则

 

　　第四十条  本方法由自治区医保行政部分担任解释。

 

　　第四十一条  本方法自印发之日起实施。此前自治区无关规则与本方法纷歧致的，以本方法为准。中央有新规则的，从其规则。

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