第一批医保基金智能监管规定和常识点任务答记者问

　　国度医保局向社会地下宣布第一批医保基金智能监管规定和常识点。近日，基金监管司无关担任人就相关任务环境答复了记者发问。

　　一、地下宣布智能监管规定和常识点有何紧张意义？次要基于哪些思索？

　　近年来，咱们踊跃推动年夜数据和智能监管伎俩在基金监管任务中的利用。在航行查看、袭击欺诈骗保等医保基金监管任务中，年夜数据筛查和智能监管发扬了紧张作用，提供了无力的撑持。可以说，颠末近年的摸索和尽力，智能监管曾经成为医保基金监管的紧张方式，通过年夜数据和智能监管伎俩，不时提升监管效率，提升监管的精准度。咱们思索，要将智能监管这一无效伎俩从过后的查看、数据筛查，向事先揭示、事中审核进行延伸，完成监管关隘前移，从泉源上削减守法违规使用医保基金成绩的产生。

　　近期，咱们印发了《对于展开智能监管改造试点的关照》（医保办函〔2025〕40号），进一步推动监管改造试点，重点工作是保持事先、事中、过后相联合，放慢推动医保基金智能监管子体系的建设利用，尤其是要把事先揭示模块建设利用好，帮忙定点医药机构和医务职员规范波及医保基金使用的医药服务行动，规范医保基金使用行动。

　　在展开智能监管事先揭示任务进程中，咱们保持捕风捉影，“两条腿走路”。一方面，依托医保信息平台建设事先揭示模块，许可一切定点医药机构收费接入、挪用。另一方面，关于营业规模年夜、简单水平高、信息技术实力强的年夜型医疗机构，咱们通过智能监管的规定库、常识库（以下简称“两库”）的开放和共享，许可其间接将“两库”当地化部署、嵌入到HIS体系中，进一步进步事先揭示的效率和精确性。

　　“两库”是智能监管的任务焦点。咱们愿望通过颁布地下智能监管“两库”的规定和常识点，进一步帮忙定点医药机构通过智能化的妙技被动合规、继续合规，从而完成监管关隘前移，从泉源上削减守法违规使用医保基金行动产生，筑牢平安规范使用医保基金“第一道防地”。

　　二、“两库”地下和事先揭示是若何帮忙定点医药机构被动合规的？

　　不少定点医药机构和医务职员反映，医保政策较为简单，难以全体精确把握。是以，咱们把一些医保政策中明白的规定和要求，把一些实践中定点医药机构容易呈现的成绩，内置到智能监管子体系的事先揭示模块，如许在医务职员开处方的时分，一旦体系发现违规行动就会收回提示，把成绩解决在抽芽阶段，在向包办机构传送结算单据前也可以进行预审和自查。

　　比方在就诊环节的事先揭示，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行动、规范计费免费、预警超量开药等。通过身份辨认，严厉执行实名就医购药轨制，确保物证相符。对医务职员违背政策限制和不合理查看、诊疗、用药行动及时揭示，领导医务职员盲目恪守临床诊疗规范和医保存理政策，依法合规、合理规范展开医疗服务和计费免费。在向医保部分申请审核医保用度环节，可以挪用规定对医保基金结算单据进行预审、自查，削减差错报告和不合规用度的报告。

　　同时，定点医药机构还可以应用地下的智能监管规定和常识点展开自查自纠，对已实现医保结算的用度进行自立筛查，发现违规成绩后实时进行整改。

　　三、为确保智能监管规定和常识点迷信精准、尊敬医学纪律、尊敬临床实践采用了哪些步伐？

　　咱们在订定宣布智能监管规定和常识点的进程中，充沛尊敬医学纪律、尊敬临床实践。本次地下宣布前，咱们普遍征求了200余家医疗机构的意见。征求意见工具由各省级医保局保举，每个省份不少于5家，以当地区影响力较年夜的知名医疗机构为主，恰当统筹社会办、中小医疗机构，合计200余家。征求意见工具具备普遍性、权势巨子性、代表性。关于定点医药机构基于临床利用理论提出的意见建议，咱们逐条组织论证、充沛思索，对合理化意见建议做到了能采尽采、应纳尽纳。

　　比方，关于“药品区分性别使用”对应的常识点，部门定点医疗机构以为，部门药品尽管在阐明书中标注性别限定，但临床上参考《超阐明书用药专家共鸣》，存在跨性别使用的环境，波及药品38种。如盐酸坦索罗辛缓释胶囊阐明书“用于前列腺增生症惹起的排尿阻碍”，普通应限制男性使用。部门病院反应意见以为，临床科室泌尿内科部门女性患者用此药品改善症状，匆匆排石。咱们驳回了相关药品跨性别使器具有合感性的建议，暂不将以上药品归入“药品区分性别使用限制”的常识点，在监管任务中联合理论环境断定用药的合感性。

　　颠末普遍征求意见，颁布的第一批智能监管“两库”包含药品区分性别使用、医疗服务名目区分性别使用、药品儿童公用、药品限儿童使用、医疗服务名目儿童公用等5类规定1万多条常识点明细。在这些规定及常识点的利用进程中，咱们也会继续进行跟踪、评价和欠缺，不时提升“两库”的迷信性和精确性。

　　四、下一步若何推进“两库”规定和常识点的落地利用？

　　关于地下宣布的“两库”规定和常识点，咱们要求各省级医保部分实时依据最新常识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子体系“两库”进行为态更新。鼓舞定点医药机构将智能监管“两库”置于本机构智能揭示等信息化体系中，或对接医保部分智能监管体系事先揭示功效模块，将不合规的行动打消在“抽芽”阶段。

　　下一步，咱们将依照任务筹划分批次推动“两库”规定和常识点的征求意见和地下宣布任务，为定点医药机构盲目规范医药服务行动提供根底。同时，踊跃稳当展开智能监管改造试点，指导参与试点的各兼顾地域、医疗机构做好智能监管特殊是事先揭示任务，注意搜集提炼试典型教训和做法，实时进行总结推行。继续跟进“两库”规定和常识点在省级医保信息平台和定点医药机构落地利用环境，不时欠缺“两库”规定和常识点，不时优化智能监管子体系的功效，继续赋能医保部分、赋能定点医药机构，独特守护医保基金平安。