湖北展开根本医保定点医药机构资本设置装备摆设布局任务

　　各市、州、直管市及神农架林区医疗保证局：

 

　　为深化贯彻落实《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第2号）、《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》（国度医疗保证局令第3号）、《国度医疗保证局办公室对于展开根本医保定点医药机构资本设置装备摆设布局试点任务的关照》，进步医疗保证定点服务资本设置装备摆设效率，提供更具质效的医保医药服务，更好地知足参保职员根本医疗需求，保证医疗保证基金高效平安运转，决议展开根本医保定点医药机构资本设置装备摆设布局（以下简称“医保资本布局”）任务。现将无关事项关照如下：

 

　　一、总体目的

 

　　通过展开医保资本布局，使区域定点医药机构资本总量合理节制，规划继续优化，构造加倍迷信，与新期间群众根本医疗保证需求相顺应，与根本医疗保证基金付出才能相婚配，显著提升医保基金付出效能，更好保证参保群众权柄。

 

　　二、根本准绳

 

　　（一）保持就地取材。充沛思索各地域经济倒退程度、生齿散布、地舆情况、疾病谱差别等理论环境，就地取材订定资本设置装备摆设方案。充沛发扬处所特点和劣势，提升资本设置装备摆设的精准性和无效性。

 

　　（二）保持平衡可及。以人平易近安康为中间，尽力知足参保职员的根本医疗需求，匆匆进各种医疗卫生资本区域均衡、合理规划，补齐短板，进一步不便群众就医购药，进步人平易近群众的得到感。

 

　　（三）保持过度保证。保持与医保程度相顺应的根本安康需求导向，充沛思索地域经济倒退差别，依据医保基金撑持才能与运转环境、定点医药机构治理服务必要，注重医药定点资本粗放共享，进步医疗卫生资本设置装备摆设效率，完成医保基金恒久良性持重运转。

 

　　（四）保持动静调整。综合思索以后与久远、总量与构造，顺应参保人医药服务需求、经济社会变动、医保基金出入程度，动静调整医保资本布局。欠缺准入尺度与加入机制，树立“有进有出”的动静治理机制，匆匆进定点医药机构高质量协同倒退。

 

　　三、次要工作

 

　　通过布局总量、优化存量、进步质量，领导定点医药机构资本迷信合理设置装备摆设，实在知足参保群众根本医药服务需求，匆匆进医疗保证事业高质量倒退。

 

　　（一）全面阐发定点医药机构资本供需近况

 

　　各地要深化展开定点医药机构资本供需环境查询拜访，重点把握以下内容：一是区域经济社会倒退指标，包含生齿数目、年龄构造、支出收入等根底数据；二是医疗服务需求环境，重点统计住院率、两周就诊率、均匀住院率、域外就诊人数等焦点指标；三是医疗资本设置装备摆设近况，全面梳理医疗机构数目、床位数等环境。同时候级分类统计区域内定点医药机构数目及运转环境，树立欠缺的数据台账，为迷信订定医保资本布局提供数据撑持。在此根底上，各地可充沛应用信息体系，摸索展开资本设置装备摆设阐发，增强数据阐发利用，为优化资本设置装备摆设提供决议计划支持。

 

　　（二）迷信测算定点医药机构资本设置装备摆设尺度

 

　　各地要在摸清定点医药机构资本供需底数、树立资本设置装备摆设阐发体系的根底上，联合区域理论，迷信订定当地区医保资本布局。

 

　　一是要迷信确定资本设置装备摆设总量尺度。各地应重点思索参保生齿数目、生齿密度、生齿散布及年龄构造、患病率、疾病谱等就医购药需求变量，依据当地区医保基金接受才能，在动静阐发当地区医疗机构数、床位数和批发药店数目的根底上，迷信测算定点医药机构资本设置装备摆设总量。各地可参考《湖北省根本医保定点医药机构资本设置装备摆设测算指引（试行）》（见附件），联合当地区理论，通过测算公式，合理确定当地区资本设置装备摆设尺度。

 

　　二是合理确定定点医疗机构设置装备摆设尺度。各地要依据医保基金接受才能和住院兼顾基金收入估算额度，依照区域医疗服务总体需求，在充沛自创卫生安康部分相关布局尺度的根底上，迷信测算定点医疗机构设置装备摆设尺度。在此根底上，综合思索城市规模、城镇化倒退趋向，分级诊疗要求以及下层医疗机构便平易近度等因素，优化定点医疗机构设置装备摆设构造，合理确定分歧品级、分歧专科、分歧服务类型性子医疗机构构造化设置装备摆设尺度，领导医疗资本和根本医疗服务合理规划。

 

　　详细构造设置装备摆设中，可恰当向国度医学中间、区域医疗中间歪斜，支持省当局重点建设及其他契合城市倒退定位的严重医疗名目。支持西医类、儿科类、精力卫生类、老年照顾护士类等医疗机构归入定点医疗机构设置装备摆设范畴。加年夜下层医疗机构设置装备摆设支持力度，契合湖北省下层医疗卫生气希望构设置布局且承当家庭大夫签约等社区卫生服务功效的医疗机构，准绳上优先归入定点医疗机构设置装备摆设范畴。支持契合前提且被迫申请的村落卫生室归入定点，每个行政村落至多有1家村落卫生室归入定点。

 

　　三是迷信确定定点批发药店设置装备摆设尺度。各地要依据医保基金接受才能及定点批发药店兼顾基金收入估算额度，联合区域药品供需环境，综合思索城市建成区“15分钟医保服务圈”要求，以及单个药店服务生齿规模、服务半径等因素，合理设定定点批发药店数目。在此根底上，依据疾病谱波及的药品使用类型，优化门诊兼顾、门诊慢特病及“双通道”定点药店设置装备摆设。“双通道”定点药店准绳上应在门诊慢特病药店中拔取，每个县郊区至多应有1家“双通道”定点药店。支持规模化连锁运营药店优先归入定点批发药店设置装备摆设范畴。

 

　　四是明白单个医药机构分院区、连锁药店归入定点尺度。在充沛排汇自创卫生安康部分单体医疗机构分院区设置前提的根底上，联合医保资本治理特色，摸索造成医疗机构分院区归入医保定点尺度以及连锁药店门店归入医保定点的尺度。准绳上，单体医疗机构分院区及连锁药店门店应按新增准入医保方式归入医保定点范畴。

 

　　（三）摸索定点医药机构资本布局法式

 

　　一是测算资本设置装备摆设总量和构造。各地医保行政部分担任组织本区域内定点医药机构资本设置装备摆设测算，商相关部分订定测算方案。依据把握的区域内定点医药机构资本供需底数，依照资本设置装备摆设总量和构造尺度，测算造成定点医药机构资本区域设置装备摆设总量和构造。

 

　　二是比对现有资本状况。将现有定点医药机构资本（理论值）与资本设置装备摆设测算成果（测算值）、区域卫生布局（目的值）进行比对阐发，确定是否可能知足医药服务需求或是否存在资本缺口，明白区域内各种型定点医药机构资本的调整偏向。有前提的地域可通过信息化伎俩开辟资本治理对象，对资本分派和使用进行优化。

 

　　三是组织专家论证。树立医保资本布局专家论证轨制，组织倒退改造、卫生安康、市场监管、财务、城市布局等畛域专家对医保资本布局确定的区域、类型、总量目的进行论证，依据专家论证意见批改欠缺布局。

 

　　四是确定例划目的。各地要联合专家论证意见，经充沛研讨后商相关部分造成本区域中恒久布局和年度定点医药机构资本设置装备摆设目的，作为一准时期内定点治理的根据和参考。

 

　　（四）树立健全定点医药机构资本设置装备摆设调零件制

 

　　一是确定启动调整前提。各地医保行政部分组建医保资本治理任务组，依据区域医保资本布局，综合思索医保基金接受才能、定点医药机构运转状况、医药市场供需环境等症结指标，研讨设定启动触发前提，增强定点医药机构治理，摸索造成动静、兼顾、协同的医保资本治理机制。

 

　　准绳上存在以上情形的，各地可依据医保基金接受才能，综合思索医保资本布局调整启开工作。

 

　　1.定点医药机构资本设置装备摆设总量不敷，难以知足参保职员就医购药需求的；

 

　　2.部门区域、专科医疗资本存在充足，不克不及知足区域、专科医疗服务需求的；

 

　　3.医保基金收不抵支，定点医药机构资本显明超过医保基金接受才能的；

 

　　4.严重疫情等公共卫生突发变乱，必要调整医保资本布局的；

 

　　5.存在其他必要调整定点医药机构资本设置装备摆设尺度和构造情景的。

 

　　各地应联合当地任务理论，迷信设定调整阈值、细化触发指标，当相关因素指标或阈值到达或超过预设尺度时，即可触发调零件制。对医保基金当期赤字和动静监测赤字的兼顾区，准绳上不再新增定点医药机构。

 

　　二是稳当施行调整任务。知足启动调整前提，各地可启动施行资本调整任务，推进定点医药机构资本逐渐调整到合理的布局目的范畴。

 

　　当测算值>目的值和理论值时，应综合思索参保患者就医购药理论需求。对虽未到达布局测算尺度，但已知足患者理论需求的，应掌握总量，稳慎展开调整任务。对难以知足参保职员就医购药需求的，可依据布局目的，以优化增量为主，细化报告前提，分步展开调整任务，优先将资本设置装备摆设在下层、乡村等医药资本单薄地域。

 

　　当测算值<目的值和理论值时，要掌握总量，以优化存量为主，领导充裕床位向康复、照顾护士、精力、职业病等转型，支持定点医疗机构差别化倒退，合理设置装备摆设床位资本。要强化日常治理，采用组织评价、信誉治理、监视考核等多种方式，对现有定点医药机构资本进行全面评价，重点对违背服务协定、遭到行政处罚、终止付出资历以及未本质展开医疗服务的定点医药机构进行从新评价和资历复审，采用分步施行、循规蹈矩的方式，逐渐将不契合前提的定点医药机构调整加入资本设置装备摆设范畴。调整进程要避免一刀切，确保稳当施行、安稳过渡。

 

　　当测算值介于目的值和理论值之间，各地可联合处所理论摸索同步优化增量和优化存量的综合性步伐。

 

　　定点批发药店治理机制参照定点医疗机构方式施行。

 

　　三是树立动静评价机制。树立资本调整后果评价轨制，在资本设置装备摆设调整施行后一年内，组织展开评价任务，重点评价调整任务是否到达预期目的，调整设置装备摆设施行是否存在不确定危险，要对换整后的定点医药机构资本供需近况与布局目的的拆散度进行量化阐发，造成评价成果。评价进程要采用专家论证和社会评估等方式，充沛听取社会各界意见和建议，确保评价成果主观精确。

 

　　四、组织施行

 

　　（一）增强组织引导

 

　　各地要高度看重医保资本布局任务，实在增强引导、落实义务。要依照安稳有序准绳，联合当地理论，迷信订定任务方案和医保资本布局，细化资本设置装备摆设测算指标，欠缺动静调整触发前提，进一步进步资本设置装备摆设的迷信性、精准性、针对性，稳当做好医保资本布局订定和动静调整任务。要规范布局订定调整法式，强化进程治理，确保医保资本布局任务地下通明、规范有序。各地医保资本布局应按规则向省医疗保证局立案。

 

　　（二）欠缺配套步伐

 

　　要欠缺定点医药机构准入治理方法，充沛体现医保资本布局目的，健全准入加入尺度和评价指标，树立能进能出的定点医药机构准入机制。要优化准入评价流程，增强“两定”机构协定治理，按期对定点医药机构执业范畴、运营状况、医保存理、严重信息变革等方面进行为态监管。要摸索树立复审和复核机制，对现有定点医药机构进行全面评价和复核，对不契合前提的予以调整。

 

　　（三）稳当展开施行

 

　　各地要稳步推动医保资本布局订定和调整任务，依据布局目的，依照循规蹈矩、分步施行的方法，逐渐调整施行，坚决避免一刀切和复杂化，实在保证参保群众看病就医权柄，确保安稳过渡、有序展开。要充沛发扬专家团队、第三方机构作用，约请社会各界力气，为医保资本布局提供技术指导和支持。要增强政策学习和言论鼓吹，被动承受社会监视，实时回应人平易近群众关切。执行时代国度有新规则的，从其规则。各地在布局订定施行中遇有严重成绩，要实时向省医疗保证局申报。

 

　　附件：湖北省根本医保定点医药机构资本设置装备摆设测算指引（试行）

 

　　湖北省医疗保证局

 

　　2025年5月19日

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