印发《河北省医疗保证定点医药机构稽核方法》

　　河北省医疗保证局

　　对于印发《河北省医疗保证定点医药

　　机构稽核方法》的关照

　　冀医保规〔2025〕1号

　　各市（含定州、辛集市）医疗保证局，雄安新区公共服务局，局属各单元：

　　为进一步规范医药服务行动，推进我省医疗保证事业高质量倒退，省医疗保证局订定了《河北省医疗保证定点医药机构稽核方法》，现印发给你们，请遵照执行。

　　河北省医疗保证局

　　2025年5月16日

　　（被动地下）

　　河北省医疗保证定点医药机构稽核方法

　　第一章 总  则

　　第一条  为增强医疗保证定点医药机构治理，规范定点医药机构服务行动，进步医疗保证基金使用效率，依据《医疗保证基金使用监视治理条例》《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》《批发药店医疗保证定点治理暂行方法》《国度医疗保证局对于印发DRG/DIP付出方式改造三年行为筹划的关照》等无关规则，联合我省理论，订定本方法。

　　第二条  定点医药机构是指与兼顾地域医疗保证包办机构签署服务协定，为参保人提供医疗保证服务的医疗机构和批发药店。

　　第三条  定点医药机构稽核遵循公道公正、迷信规范、正向领导、动静调整的准绳，保持激励与约束偏重，匆匆进定点医药机构增强治理，不时提升服务质效。

　　第四条  定点医药机构稽核按属地化准绳，医疗保证行政部分担任兼顾区内定点医药机构稽核的指导和监视，包办机构担任兼顾区内定点医药机构稽核的组织和施行。

　　第二章 稽核治理

　　第五条  定点医药机构稽核分为线上稽核和线下稽核。稽核的次要内容为执行医疗保证政策、实行医保服务协定、医药服务质量等。稽核根据数据阐发及日常查看成果进行评分。

　　第六条  定点医药机构稽核满分为100分，评分指标设置扣分项和加分项，未按规则实现的名目扣除一定分值，实现加分项规则的名目加上一定分值，稽核分数为各项得分共计，总得分不超过100分。

　　第七条  加分项着重深度参加医保改造、阶段性重点工作推动、政策鼓吹学习等任务的合营及实现环境。鼓舞定点医药机构将医保部分稽核名目列入外部绩效治理及评优评先内容。

　　第八条  定点医药机构稽核按自然年度进行，采用日常稽核与年初稽核相联合，准绳上每年3月尾前实现上年度稽核。

　　第九条  稽核成果与定点医药机构年初清理、质量保障金扣除、监管品级分类、协定续签、定点加入等挂钩。

　　（一）与年初清理挂钩

　　稽核成果与定点医药机构年初清理挂钩，详细结算方式按相关政策执行。

　　（二）与质量保障金扣除挂钩

　　年度稽核得分≥90分的，不扣除质量保障金；60分≤年度稽核得分<90分的，较90分每低1分扣除质量保障金1%；稽核得分<60分的，扣除全体质量保障金。

　　（三）与监管品级分类、协定续签、定点加入挂钩

　　监管品级分为A、B、C、D四个品级，评级尺度如下：

　　1.稽核得分≥90分的为A级，依照0.5倍日常监管频次进行考核；

　　2.70分≤稽核得分<90分的为B级，依照日常监管频次进行考核；

　　3.60分≤稽核得分<70分的为C级，列为重点监管工具，依照 1.5 倍日常监管频次进行考核，限日整改，整改到位后续签服务协定，整改不到位的，不再续签协定；

　　4.稽核得分<60分的为D级，在1.5倍日常监管频次根底上，列为专项考核工具，暂停医保服务3个月，并限日整改，整改到位后续签服务协定，整改不到位的，不再续签协定。

　　定点医药机构间断两年稽核为C级的，暂停医保服务3个月；间断两年稽核为D级的，解除医保服务协定。

　　年度内呈现严重负面舆情，形成严重效果并被国度医保局传递批判的，稽核品级降两档；呈现负面舆情，形成重大效果并被省医保局传递批判的，稽核品级降一档。

　　查看中发现存在协定规则的需解除服务协定情景的，稽核一票反对。

　　第十条  稽核年度内因新增归入等起因实行医保服务协定不满6个月的定点医药机构，归入下一年度稽核。已满6个月未满1年的，参与昔时度稽核。

　　第十一条  定点医药机构因守法违规成绩被医疗保证部分解除服务协定的，扣除全体质量保障金，不再归入昔时度稽核。如波及其他违规守约用度，不予拨付或予以追回。

　　第十二条  定点医药机构因开业或歇业等本身起因申请终止服务协定的，包办机构应在终止协定前组织稽核，核查定点医药机构协定实行时代有无违规守约成绩。有违规守约成绩的，追回全体违规守约用度，并扣除响应质量保障金，无违规守约成绩的，不扣除质量保障金。

　　第十三条  稽核成果归入医疗保证信誉系统。包办机构要将年度稽核成果申报同级医疗保证行政部分。

　　第十四条  包办机构在稽核中发现定点医药机构存在涉嫌骗取医疗保证基金收入的守法违规线索时，要实时将无关线索移送医疗保证行政部分。

　　第十五条  包办机构在稽核停止后向定点医药机构传递稽核成果，定点医药机构对稽核成果有贰言的，在接到稽核成果传递5个任务日外向包办机构书面提出复核申请，包办机构组织复核，并作出复核意见。逾期未提出申请的，视为认同。

　　第三章 附   则

　　第十六条  各兼顾地域联合任务理论，可对稽核内容及评分作出调整。

　　第十七条  本方法由河北省医疗保证局担任解释。

　　第十八条  本方法自印发之日起执行。