对于印发医疗机构医疗质量平安专项整治行为方案的关照

　　国卫办医政函〔2025〕228号

　　各省、自治区、直辖市卫生安康委、西医药局、疾控局，新疆临盆建设兵团卫生安康委、疾控局：

　　为进一步增强医疗质量与医疗平安治理，国度卫生安康委、国度西医药局、国度疾控局结合订定了《医疗机构医疗质量平安专项整治行为方案》。现印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　国度卫生安康委办公厅  国度西医药局综合司

　　国度疾控局综合司

　　2025年6月16日

　　（信息地下模式：被动地下）

　　医疗机构医疗质量平安专项整治行为方案

　　为深化贯彻落实《根本医疗卫生与安康匆匆进法》《医效法》《西医药法》《医疗机构治理条例》《医疗纠纷预防和处置条例》和《医疗质量治理方法》《医疗质量平安焦点轨制要点》等司法律例规则，强化医疗质量治理，保证医疗平安，保护人平易近群众安康权柄，国度卫生安康委、国度西医药局、国度疾控局决议在全国展开为期1年的医疗质量平安专项整治行为，特订定本方案。

　　一、总体要求

　　深化展开专项整治行为，压实医疗机构主体义务，梗塞危险破绽，欠缺医疗机构外部质量平安治理系统和自我治理机制，无效提升医疗质量治理程度，加年夜监管任务力度，强化医疗质量平安隐患排查和成绩整改，在全行业进一步建立质量平安认识，实在保证患者平安，无力改恶人平易近群众就医体验。

　　二、整治范畴

　　全国二级以上医疗机构（含病院、业余公共卫生气希望构，以下简称医疗机构）。

　　三、整治内容

　　（一）医疗质量治理组织系统不健全成绩。重点整治医疗机构次要担任人未落实医疗质量治理第一义务人职责，未成立由其负责主任的医疗质量治理委员会；未指定或许成立专门部分详细担任日常医疗质量治理的成绩；各营业科室质量治理轨制不健全，未指定专人担任科室日常医疗质量治理等医疗机构院、科两级医疗质量平安治理组织系统不健全的成绩。

　　（二）医疗质量平安治理轨制不欠缺成绩。重点整治医疗机构未严厉依照司法律例及无关规则要求，树立健全本机构质量平安治理轨制，细化欠缺并严厉落实18项医疗质量平安焦点轨制的成绩；重点整治未落实《手术质量平安提升行为方案》等无关要求，树立健全手术分级治理目次订定、医务职员受权、患者术后治理、医疗机构外部督查等无关轨制的成绩。

　　（三）医疗质量平安任务机制落实不到位成绩。重点整治医疗机构未造成医疗质量平安任务治理闭环，未树立并落实按期督导、稽核、传递、反应机制，次要担任人未依照要求按期召散会议研讨部署医疗质量平安任务等成绩；未落实“以质为先”的绩效治理理念，未树立以医疗质量平安为导向的绩效分派机制，未将医疗质量指标环境作为科室综合目的稽核和绩效分派根据等成绩。

　　（四）医疗平安危险防备和应急处理机制不健全成绩。重点整治医疗机构患者平安认识不强、医疗平安危险辨认防备和应答才能不敷，未保持“预防为主、关隘前移”理念，医疗质量（平安）不良变乱申报机制不健全、落实不到位，未督匆匆领导医务职员被动申报不良变乱，未实时对不良变乱进行阐发、展开体系性改良任务、树立健全应急处理预案等成绩。

　　（五）科室质量平安治理轨制落实不到位成绩。重点整治科室及医务职员首诊担任轨制落实不到位，推诿拒诊患者、延误急危患者挽救的成绩；三级查房轨制落实不到位，未按规则光阴、频次查房，未对四级手术患者和疑问危重患者进行重点查房的成绩；术前评价、麻醉评价、术前讨论、手术平安核查和围手术期治理等轨制落实不到位，值班和交交班轨制落实不到位，安顿值班力气不敷、值班职员擅到职守，影响患者平安的成绩。

　　（六）医疗文书书写、治理不规范成绩。重点整治医疗机构病历质量节制轨制不健全，日常治理不到位，病历书写不迭时、不完全、不规范的成绩，电子病历复制粘贴招致记载差错的成绩，捏造窜改病历成绩，以及未经亲自诊查开具医学证实文件等医疗文书成绩。

　　（七）病院感化治理不到位成绩。重点整治未落实医疗机构院感治理轨制规范，违背无菌操作技术规范和隔离技术规范，违规反复使用一次性医疗东西，产生病院感化爆发变乱未按规则申报等成绩。

　　（八）泄露患者隐衷成绩。重点整治医疗机构对患者隐衷维护看重水平不够、治理轨制不健全，日常教育监视和治理不到位的成绩；医务职员司法认识淡薄，违规留存、拍摄、复制、传达患者影像材料、病历信息的成绩；诊室、病房、换衣室、手术室、查看室等重点场合隐衷维护机制不健全，巡查查看不到位，泄露患者隐衷的成绩。

　　（九）电子病历体系治理不到位成绩。重点整治医疗机构电子病历体系治理轨制不健全，信息查阅权限付与治理机制不欠缺，招致有关职员随意查阅患者病历信息的成绩；医务职员对电子病历体系登录秘钥、口令治理不到位，随意受权别人使用，影响医疗质量平安和患者隐衷平安的成绩。

　　（十）医德医风建设治理不到位成绩。重点整治医疗机构医德医风建设治理和学习教育不到位，对医务职员医德医风方面苗头性、倾向性成绩失策失管，对线索举报、群众反映成绩处理不力的成绩。

　　四、任务安顿

　　（一）启动阶段（2025年6月）。国度卫生安康委会同国度中医药局、国度疾控局印发任务方案，对专项整治行为进行为员部署。各省（自治区、直辖市）和新疆临盆建设兵连合合理论，做好辖区内专项整治行为的发动部署。

　　（二）自查自纠阶段（2025年7月—9月）。医疗机构对照整治内容，组织全面展开自查自纠，对自查发现的成绩进行研讨梳理，树立成绩台账，阐发成绩成因，提出改良步伐，明白义务部分，抓好成绩整改。

　　（三）集中整治阶段（2025年10月—2026年3月）。各级卫生安康行政部分（含西医药主管部分、疾控治理部分，下同）增强对辖区内医疗机构的监视查看，实时把握辖区内无关医疗机构自查自纠成绩台账和整改环境，对自查自纠不彻底、成绩整改不到位等环境进行重点督匆匆指导，对共性成绩增强研讨，提出体系性解决方案。国度卫生安康委会同国度西医药局、国度疾控局增强调研督导和任务调剂，实时把握任务停顿，进行针对性指导。

　　（四）总结评价阶段（2026年4月—5月）。各地卫生安康行政部分认真总结本辖区专项整治行为任务环境，推动轨制建设，强化常态化监管。在各地总结的根底上，国度卫生安康委会同国度西医药局、国度疾控局进行全面总结评价，对整治任务中发现的典型案例进行曝光，并在全国范畴内传递，造成低压震慑态势。

　　五、任务要求

　　（一）增强谋划部署。各地卫生安康行政部分和无关医疗机构要粗浅意识医疗质量平安治理任务的紧张意义，进一步进步政治站位，以对卫生安康事业和人平易近安康高度担任任的立场，抓好本次专项整治行为落实。要细化政策步伐，明白义务分工，层层压实义务，落实落细各项任务，确保专项行为有序展开。

　　（二）增强监视指导。无关医疗机构要被动查摆成绩，多渠道搜集线索，实时查询拜访处理，关于违背无关规则，影响医疗质量平安的义务科室和团体，依规依纪依法严肃处置。各地卫生安康行政部分要加年夜监视指导任务力度，实时把握辖区内医疗机构专项整治行为落实环境。对整治任务流于模式、草草了事、落实不力的医疗机构，要严肃追究医疗机构次要担任人引导义务。

　　（三）增强教育领导。各地卫生安康行政部分和无关医疗机构要增强对专项整治行为方案的宣贯学习，教育领导广阔医务职员进一步进步意识，强化质量平安认识，在全体系造成对专项整治行为的正确意识，营建优越任务气氛。要注重增强侧面领导，强化职业精力教育，不时提升医务职员荣誉感、义务感、使命感。