印发《根本医保基金即时结算包办规程（试行）》的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　现将《根本医保基金即时结算包办规程（试行）》印发给你们，请联合理论，认真贯彻落实。

　　各地在执行中如遇严重成绩，请实时反应国度医疗保证局。

　　国度医疗保证局办公室

　　2025年7月25日

　　（被动地下）

　　根本医保基金即时结算包办规程（试行）

　　为贯彻落实《国度医疗保证局办公室对于推动根本医保基金即时结算改造的关照》（医保办发〔2025〕1号）要求，指导和规范各地树立健全根本医保基金即时结算流程，现订定本规程。

　　第一章  总    则

　　第一条 根本医保基金即时结算（以下简称“即时结算”）是指依照根本医保基金估算治理和医疗用度结算治理的相关要求，通过紧缩结算光阴、推动逐笔报告拨付、按月预拨等立异途径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。

　　第二条 本规程实用于各级医保部分通过分歧途径与定点医药机构展开的即时结算任务。

　　第三条 本规程中的根本医保基金，包含职工医保基金（含生养保险）和城乡住民医保基金。

　　有前提的处所摸索将年夜病保险及医疗救助等基金归入。

　　第四条 充沛思索定点医药机构需乞降近况，依申请将契合前提的定点医药机构归入即时结算范畴，履行动静治理。

　　第五条 参保人在契合前提的定点医药机构联网结算且应由根本医保基金付出的医药用度，均可归入即时结算范畴，详细由各地依据理论合理确定。

　　第六条 各地可依照先省内再省外的准绳摸索将异地就医用度归入即时结算范畴，做好与现有异地就医结算流程的无效交融。

　　第七条 在推动即时结算任务时，应严厉落实医保付出方式改造、医保基金预支任务的相关要求，同时做好与相关政策的无效衔接。

　　第二章  营业流程

　　第八条 通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，紧缩用度对账、报告受理、基金拨付等任务时限，进步即时结算效率。

　　第九条 通过按月预拨途径展开即时结算的，应按月将一定比例医保基金预拨给定点医药机构，同步审核、扣款，绩效稽核与年度清理挂钩。通过紧缩结算光阴、推动逐笔报告拨付两种途径展开即时结算的，可不展开按月预拨。

　　第十条 参保人在定点医药机构联网结算时，医保信息平台依照相关营业规定盘算其医保报酬（包含基金付出、团体负担等），并将参保人结算信息回传给定点医药机构。

　　第十一条 按期与定点医药机构展开对账，明白按月、旬、周、日对账，确保单方结算数据精确一致。

　　第十二条 定点医药机构通过医保信息平台上传医药用度信息，按要求按期向医保部分报告医药用度。

　　第十三条 依托医保信息平台对定点医药机构上传的医药用度进行智能审核全笼罩，对疑点数据进行人工审核。按一定比例展开人工随机抽审。各地可依据任务理论摸索拨审拆散，可先拨后审，即审即拨，确认违规用度月度抵扣。

　　第十四条 各地依据昔时医保基金估算、往年医保基金收入等环境，合理确定即时结算拨付比例。医保信息平台按比例盘算拨付金额后，天生拨付凭据。

　　第十五条 通过医保信息平台将拨付凭据推送至医保基金开户银行。开户银行接管拨付凭据后，按要求实时将医保基金拨付至定点医药机构，并天生拨付回单。

　　第十六条 依照规则展开月结算任务，月结算时应扣除即时结算等已拨付资金。特例单议履行按月结算的，要实时组织专家评断，依据评断成果实时予以结算；履行岁尾同一清理的，要对特例单议按月赐与一定比例的预拨，岁尾再进行清理。月结算操持时限为定点医药机构报告截止越日起不超过20个任务日。

　　第十七条 做好即时结算与年度清理的衔接，依照相关规则展开年度清理任务，指导定点医药机构实时做好财政处置等任务。

　　第十八条 如遇特别环境，招致即时结算资金无奈正常拨付的，准绳上累计顺延拨付。

　　第三章  危险治理

　　第十九条 依照《社会保险基金财政轨制》《社会保险基金会计轨制》等规则，对即时结算资金开展会计核算，确保会计信息正当、真实、精确、完全。

　　第二十条 树立健全即时结算危险预警机制，通过医保信息平台，增强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在呈现能够影响医保基金运转平安的情景时，可展开约谈揭示，需要时可调整、暂停拨付，确保医保基金平安。

　　第二十一条 定点医药机构呈现中断或解除医疗保证服务协定等影响基金平安的，应实时中断即时结算。

　　第二十二条 即时结算归入内控治理范畴，重点对营业财政一致性、基金拨付精确性、日（周、旬）拨授予月审核结算衔接无效性展开核查监视。

　　第四章  组织保证

　　第二十三条 对即时结算履行同一治理，分级担任。省级医保部分担任订定本省即时结算包办规程，指导各地做好即时结算治理服务任务。各地医保部分可依据理论订定当地即时结算包办施行细则。各级医保包办机构做好即时结算包办任务。

　　第二十四条 各级医保部分会同财务等部分，做好医保基金估算治理、请款、拨付等任务。

　　第二十五条 将即时结算归入定点医药机构医疗保证服务协定治理范畴，做好用度审核、结算清理、绩效稽核等任务。

　　第二十六条 省级医保部分优化欠缺医保信息平台，推动医保业财一体化体系建设和利用，欠缺付出方式改造子体系，为即时结算提供技术撑持，指导定点医药机构依照协定展开信息体系改革。

　　第五章  附    则

　　第二十七条 本规程由国度医疗保证局担任解释。

　　第二十八条 本规程自宣布之日起实施。