对于增强下层慢性病安康治理服务的指导意见

　　国卫下层发〔2025〕15号

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团卫生安康委、倒退改造委、财务厅（局）、医保局、中医药局、疾控局：

　　为贯彻新期间党的卫生与安康任务方针，落实《医疗卫生强基工程施行方案》，发扬下层医疗卫生气希望构防病治病和安康治理劣势，增强下层慢性病全流程安康治理服务，提出以下指导意见。

　　一、总体要求

　　以习近平新期间中国特点社会主义思维为指导，全面贯彻党的二十年夜和二十届二中、三中、四中全会精力，保持以人平易近安康为中间，保持防治联合、中中医偏重、中中医联合，发扬慎密型医联体和家庭大夫签约服务作用，联合根本公共卫生服务名目，整合防、筛、诊、治、管、康全流程安康治理服务功效，为群众提供综合、体系、间断服务，提升下层慢性病安康服务质量和后果。

　　到2027年，展开慎密型医联体建设的县（市、区）根本完成下层慢性病安康治理全流程服务，慢性病患者对下层慢性病安康治理服务的应用逐渐进步，城乡社区住民慢性病相关的安康行动和安康素养获得改善提升。到2030年，慢性病体系间断服务形式在下层普遍利用，服务惠及人群进一步扩展，住民得到感不时加强。

　　二、整合下层慢性病安康治理服务功效

　　（一）发扬州里卫生院和社区卫生服务中间慢性病安康治理服务枢纽作用。州里卫生院和社区卫生服务中间以全科医疗科（全科诊室）、慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功效（含西医），可设立分区合理、动线流利的“一站式”下层慢性病安康治理中间。次要担任组织对辖区住民展开慢性病预防、诊疗和安康治理服务；担任对接转诊服务，为本机构发现及经上下转诊的慢性病患者提供安康治理服务；担任本机构慢性病患者安康状况信息汇总、阐发及流转；领导有需求的慢性病患者签约家庭大夫。

　　（二）发扬村落卫生室（社区卫生服务站）慢性病安康治理服务根底性作用。根据根本公共卫生服务对于慢性病患者的安康治理服务规范，展开慢性病安康教育，对慢性病患者进行评价、随访、分类干涉指导、安康征询。联合理论增强村落卫生室（社区卫生服务站）医用电子血压计、体重秤、便携式血糖仪、腰围尺等自助设备装备，领导住民展开安康自检，对发现的慢性病高危险人群，有针对性展开安康指导和安康教育，需要时指导其到下层慢性病安康治理中间就诊。

　　（三）发扬慎密型医联体牵头病院或下级病院支持作用。慎密型医联体牵头病院或下级病院兼顾病院的专病科室，增强慢性病危象及重大并发症患者治理，协调机构内就诊及上下转诊，依据住民志愿实时汇总、推送治理的慢性病患者信息至响应的下层医疗卫生气希望构。指导和支持下层慢性病安康治理中间展开职员学习、质量节制、后果评价等任务。医联体牵头病院或下级病院派出下沉到州里、社区服务的业余技术职员要踊跃参加本地慢性病患者诊疗和随访服务，就近解决患者所需。

　　（四）发扬业余公共卫生气希望构技术指导作用。疾病预防节制中间等业余公共卫生气希望构应增强对辖区内下层慢性病安康治理服务的技术指导，推动展开慢性病及风险因素监测、综合防治、合适技术推行、安康治理后果评价等任务。

　　三、匆匆进下层慢性病安康治理全流程服务

　　（一）及早发现慢性病高危险人群。下层医疗卫生气希望构应增强慢性病防控鼓吹，推动安康体重治理运动，匆匆进慢性病多病共防。通过根本公共卫生服务、安康体检、团体自检等方式，及早发现慢性病高危险人群，并实时推介至下层慢性病安康治理中间展开安康评价，赐与安康体重、合理膳食、过量活动、控烟限酒等非药物干涉指导，提供家庭大夫签约服务。

　　（二）展开慢性病患者分类分级安康治理服务。下层慢性病安康治理中间对确诊患者根据病情展开分类分级安康治理，对病情稳定的，依照国度根本公共卫生服务规范和响应的慢性病防治治理指南，赐与恒久间断性安康治理服务；对节制欠安的，赐与生存方式干涉，调整药物医治方案、添加随访频次，踊跃完成无效节制；对需转诊的，实时向慎密型医联体牵头病院或下级病院相关科室转诊，经医治病情稳定后转回下层接续做好动静随访治理。

　　（三）展开慢性病患者多病共管服务。下层慢性病安康治理中间对同时患有2种及以上慢性病的多病患者展开综合评价，依据病情制订特性化安康治理方案，根据响应慢性病患者安康治理服务规范，整合服务内容和随访频次，优化服务方式。鼓舞临床药师参加，对多重用药患者展开用药指导和征询，领导住民展开自我间断用药记载。依托信息化伎俩，整合患者随访服务记载表，实在为医务职员减负。

　　（四）展开慢性病西医药安康服务。发扬西医治未病作用，将西医药服务融入慢性病安康治理服务的全流程。通过多种模式鼓吹西医药防病、保健常识，提供有西医药内容的安康教育。增强慢性病西医康复方案和技术规范下层利用，踊跃推行西医药合适技术办法。

　　（五）展开慢性病患者自我安康治理。发扬村落（居）平易近委员会公共卫生委员会作用，通过住民安康治理相助小组等模式，组织展开慢性病患者自我安康治理运动。增强安康教育鼓吹，领导住民展开自我安康监测。指导有需求、有前提的患者装备智能体重秤、可穿着智能检测设备等，摸索将智能终端监测数据在契合平安性要求的环境下上传至住民电子安康档案和医保信息平台，为医务职员展开安康治理服务提供参考。鼓舞处所就地取材，联合下层医疗卫生气希望构服务才能等，通过优化家庭大夫签约服务包、安康积分兑换等方式，丰厚住民慢性病安康服务步伐，加强群众得到感。

　　四、健全保证步伐

　　（一）强化用药保证。优化慎密型医联体用药目次内慢性病用药品种，支持做好下层医疗卫生气希望构高血压、2型糖尿病和慢阻肺病等慢性病药品装备任务，保证慢性病患者得到恒久处方服务和缺药挂号配送服务。增强医保政策协同，按规则做好医保目次内药品用度保证任务，对在下层医疗卫生气希望构承受安康治理服务的参保患者，摸索按人头付费和慢性病治理相联合。

　　（二）强化支持步伐。各地要在落实《医疗卫生强基工程施行方案》展开慎密型医联体建设中增强对下层慢性病安康治理服务的支持，继续欠缺服务功效。增强职员学习，把慢性病防治常识和技巧作为下层医疗卫生人才学习名目重点内容，放慢提升下层慢性病安康治理服务才能。欠缺外部绩效分派激励机制，强化多劳多得，优绩优酬。对属于根本公共卫生服务的，按规则从根本公共卫生服务名目经费中收入，要做好绩效目的治理，增强评估成果利用。

　　（三）强化数智赋能。推动慎密型医联体信息平台互通，强化慎密型医联体牵头病院或下级病院相关专病科室与下层医疗卫生气希望构信息共享流转。推进医疗数据与公共卫生数据联通，提升医防交融服务效率。充沛发扬医学人工智能辅助技术在住民电子安康档案治理利用中的作用，摸索根据档案信息自动为住民天生安康评价建议，不便自己或监护人查阅安康信息和参加自我安康治理。

　　（四）强化质量节制。发扬国度、省级相关慢性病治理业余组织作用，指导下层规范展开安康治理服务。压实慎密型医联体牵头病院或下级病院的质量节制义务，增强对下层慢性病安康治理服务质量的监视和治理。强化下层医疗卫生气希望构外部质量治理，树立任务机制，规范服务行动，增强上下协同，提升下层慢性病安康治理服务质量。

　　（五）强化任务落实。卫生安康行政部分发扬牵头协调作用，欠缺任务机制，相关部分亲密合营，独特推进下层慢性病安康治理服务无效落实。强化后果评价，以群众安康改善和慢性病患者称心度为导向，将慢性病患者相关安康指标归入下层卫生安康倒退综合监测评估。踊跃展开鼓吹领导，深化总结推行各地教训做法，调动各方踊跃性和被动性，为展开下层慢性病安康治理服务营建优越情况。

　　国度卫生安康委   国度倒退改造委

　　财务部               国度医保局

　　国度西医药局         国度疾控局

　　2025年10月24日