北京医药分开亮“平移”招

　　2012年5月，北京市以“医药分开”为突破口，试点推进公立医院改革。其最大亮点在于：试点医院取消药品加成、挂号费和门诊及住院诊疗费，新增“医事服务费”补偿医院减少的收入，医事服务费由医保定额报销。

　　至去年下半年，该市医改相关部门对试点的评估报告显示，从友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院和积水潭医院等5家试点医院的运行效果看，单纯的价格平移政策不能消化改革增加的成本，如大范围推进，势必加大各级财政的压力。

　　对此，北京市政府相关负责人表示，“医药分开”的制度设计如果真正实现，不会增加财政负担。当年，《北京市公立医院改革试点方案》曾提出，推广“医药分开”过程中，要对公立医院逐步建立起新的价格补偿机制。

　　对此，北京友谊医院贾继东教授指出：“从去年起，市政协医药卫生组的界别提案，就是建议尽快提高已经十几年没有动过的医疗服务价格，如床位费、护理费、手术费、每床日医事服务费等。”

　　平移式改革待完善

　　据记者了解，基于公立医院的性质，一般财政补偿是“按人头”补助，北京市则尝试“按服务量”补偿。对于这种改革方式，业内专家称之为“平移式”改革。

　　北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳表示，北京建立了新型补偿机制，花钱买机制，目的是建立以公益性为核心的激励与约束机制。

　　不过，参与北京医改评估的专家、北大纵横高级合伙人王宏志指出：“三甲医院的体量太大，完全靠财政投入根本补不过来。考虑到区域内医疗服务市场要素丰富、患者医疗服务需求高、医疗机构供给力强的特点，北京市采取的思路是在不增加财政投入的情况下‘平移’。”

　　据悉，政府和第三方评估均显示，5家试点医院都实现平移，其中4家的增幅超过静态测算。从目前的统计来看，医事服务费的设置要使大多数医院实现平移，才能确保政策能够继续推广。

　　朝阳医院执行院长陈勇介绍：“在医保支付给医院资金总额不变或略有增加的前提下，医院药品采购成本下降，医院的收益应当是增加的，多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。比如医院同样收入42元，医药分开前后对比，患者和医保都减轻了负担。增收是从以前过度用药的‘大处方’里节省出来的。”

　　目前，试点医院大多存在住院平移增量低于门诊增量，甚至出现住院没有平移的现象。从评估结果上看，改革实现了一些预期目标，但一些问题也随之出现。如大医院普通门诊量过大、试点医院面临“孤岛效应”等。业内人士认为，这些阶段性问题随着改革的深入能够得到解决。

　　友谊医院理事长刘建认为，设置医事服务费只是改革的第一步，它主要是解决药品加成的平移问题。下一步要做的是将这种平移复制到护理费、手术费等领域，让医务人员在这些方面的劳动价值得到进一步的体现。

　　而据记者了解，为在住院方面实现“新的平移”，北京市医改办正计划调整相关医疗服务价格。

　　破“以药补医”打组合拳

　　北京医改的决策者期待，“平移”最终能够改变现有不合理的激励机制。

　　不可否认，医院多开药对于各利益方都有利。王宏志指出，长期以来，多用药对各方都有利，但改革后，医院已经转变成无序用药、过度用药和滥用药等行为的制衡力量。或者说，医院与医生的利益关系变成了“制衡型”。“进行平移之后，医院将收紧医生用药行为的管理。”

　　同时，医院控制成本和控制费用的动力增强，不少医院管理者已经看到了药品、耗材招标采购方式改革的必要性。

　　除“平移式”改革，北京医改政策组合拳中，“医药分开”与总额预付的联合使用还有待加强，这两项政策或更有希望产生“取长补短”的效果。

　　相关专家透露，总额预付是为了控制医疗费用过快上涨所采取的措施，但它最大的问题是容易导致医疗不足的倾向，出现医院推诿病人或降低医疗质量的情况。

　　另有第三方评估报告认为，“医药分开”与总额预付联合使用，能够缓解总额预付对服务量的不利影响，减少推诿患者的可能。更关键的是，它使医院在取消药品加成的情况下，仍然保有继续降低成本的动力。

　　不过，部分院长认为，现行的总额预付制度也存在问题。例如，在基金预算和费用结算管理过程中，仅将试点医院的“历史费用”或“当期费用”作为核算要素，忽视了“有效工作量”等要素。

　　上述核算的模式容易导致两种弊端：一是如果医院因均次费用、医疗质量和服务态度等因素吸引了更多患者的前来就诊，医院的收益反而会降低；二是如果医院控制费用措施得力，当年结余越多，下一年的预算就会越少。

　　这两种情况均违背了改革的初衷。“医保支付方式应考虑很多变量因素，而不是像现在这样粗放的管理。一个合理支付方式的导向，应该是让医院从重治病转向重健康管理。”刘建表示。

　　“医药分开”今年将全面在北京市公立医院推广，并尝试“按服务量”补偿。相关决策者期待，这种“平移式”改革最终能够改变现有不合理的激励机制