中国卫生系统应走上市场化之路

当前中国卫生系统存在一种现象是作决策时，所有者不到位，也就是产权不明晰。医院是全民所有，但人民目前无法行使自己的权力，所以要进行医院产权制度改造。我把这种现象比喻成“军师旅团营连排”军事化指挥，军长指挥排长，需要经过师长、团长、营长、连长、直到排长，军长不能直接对排长下命令，在一级一级命令下达和执行过程中，各自把自己想法加进去了。经济学称之为垂直性委托代理关系，而中国卫生系统的委托代理链太长，病根就是“中梗阻”。市场机制起作用的一个条件就是交易时买卖双方的所有者必须到位，所有者不到位必须有合法授权的被委托人到位，这个被委托人现在就是医院院长和医师，从理论上说，他们代表人民大众利益做医疗服务市场决策，实际上，他们代表的是医院职工小团体利益做医疗服务市场决策。公立医院产权出资人的意志不到位，这是公立医院看病贵的根本原因。

　　100医药网：你怎么看待近年来学界对2000年来中国卫生改革结果下的结论？

　　杜乐勋：国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组得出的结论是中国卫生改革不成功，毛病出在市场化，也就是卫生不能搞市场化，要搞计划化。言外之意是计划经济下卫生状况好，人人平等。怎么改呢？要搞全民医疗，像英国。有3000亿就够了，我们现在都有6000个亿了。我不同意“看病难看病贵是由于市场化”这个结论。？

　　100医药网：那么在您看来，“看病难看病贵”的原因是什么呢？

　　杜乐勋：计划经济下农村有合作医疗，城市有劳保医疗，公费医疗也很好，基本上全覆盖。改革就是医疗制度改革，使公费医疗、合作医疗合并成社会保险；医院就是创收，称之为“市场化”，卫生部把这叫“推向市场”，我以为这是老百姓用语不确切，实际上中国医院根本未进入市场，因为进入市场有个先决条件就是独立法人。你不是法人，不是自己决策的主人，你根本就进不了市场。我把中国医院比喻成一只被铁链拴在码头边的船，铁链就是政府，医院可在码头边上做做生意，但不能下来。这只船无需承担风险，也不能到达彼岸。中国的医疗问题就是因为没进入市场，市场机制没发挥作用，有人说这是伪市场化；经济学词汇是“市场失灵”，也就是市场机制没有发挥资源配置作用。有人说引入市场机制，我以为不是引入市场机制，而是市场机制发挥作用。只有进入了市场环境中，市场机制才能发挥作用，可现在你还根本未进入，现在是政府官员主导，以公立医院为主体，院长是政府官员的附属物。政府官员说调你走，你就走，不是独立法人，那怎么按照市场机制走呢！

　　100医药网：从历史角度看，中国卫生系统是如何走上有“市场化”之名，而无“市场化”之实的道路呢？

　　杜乐勋：中国当前医疗存在的问题并不是因为市场化，而是因为没有市场化，伪市场化。实际上我们还没进行医疗市场化改革。现在确实是在搞市场经济，可因为几大条件不具备，市场运行得很不好。就像这首歌唱的，“两只老虎，两只老虎，跑得快！跑得快！一只没有耳朵，一只没有眼睛，真奇怪！真奇怪”！虽然还是老虎，但却是在瞎跑。这只老虎还是市场，可市场机制没发挥出应有作用，老虎应该吃动物，可眼睛、耳朵坏了，吃不着。但它能跑，它的腿是好的，我们现在就是这种状态，可这状态不是今天产生的。

　　与其说是改革不成功，不如说改革未很好开展。实际上也确实未进行，我们从十五大开始说市场经济，卫生系统的市场化又真正从何时开始的呢？1997年中央发表《中共中央关于卫生改革的决定》，从那时开始我们搞改革，但在那次大会上什么文件都出来了，就是关于改革的文件没出来，其实医疗改革文件卫生部门早已起草好。可当中央领导把卫生改革文件拿到会上让各部委再讨论讨论时卫生改革文件未定下来。中央就说再研究研究，可这一研究就研究了两年，直到2000年这个文件才发布。国务院办公厅文件，八个部委联合签署，一般我们叫它“八部委文件”即《关于城镇医疗体制改革的指导意见》，改革也就从此时开始。后来又针对此《意见》颁发了一个《实施意见》，两个《意见》配套实施。当时负责卫生改革的中央首长认为此文件力度不够，还得进一步完善，于是有人提议先搞试点意见，接着就出现了试点意见一稿、二稿、三稿，出了十几稿也没出来。各地好像都在搞卫生改革，但只是按照计划经济遗留下来的模式。吴仪部长上任，就说要打破公立医院的垄断，李岚清要搞医院、医师竞争，医生和医生、医院和医院要竞争；还有就是医药分开，管办分离，这都是中央领导的意见，卫生部一些人不同意，公立医院还保持着垄断。医药不分开，管办不分离，卫生部门在阻挡，有人就是不同意公立医院管办分离改革，坚持既管又办公立医院。

　　我认为卫生部门不同意改革的有两部分人，一部分是旧体制的既得利益者，比如吃大锅饭的人就是旧体制的既得利益者，为了减轻改革阻力，就要兼顾这些既得利益者的利益，采取老人老办法，继续请你吃大锅饭，新人新制度，新采用的工作人员，对不起，没有大锅饭了，所以请新人你不要反对改革；另一部分是小团体利益，也就是预算外小金库，小金库把这些人捏成了一个拳头，无论何时都想着这个政策执行后对小金库有何种影响。所以中央两年前就要求对预算外支出收入进行统一国库管理，但推行到今天仍然阻力很大，为了和谐改革，就要协调大家同意，比如江苏宿迁改革风波就是地方政府和卫生部之间，卫生人员之间缺乏协商造成的。

　　先讲物价问题，涨价影响人民生活，所以要用计划手段进行控制。我国90年代物价上涨，当时中央精神就是控制物价上涨，先说物价不能超过两位数；结果突破两位数，接着说物价不能超过15％；涨到18％时，说要控制到15％。经济学者说，你控制不了。

　　那个时候各行各业都在涨价，卫生部门也得涨吧。为了论证卫生涨价的必要性，我当时还做了一个课题“医用商品的价格指数”，医用商品涨价，卫生部门也得涨，这才符合经济规律。因为市长得到指示，物价指数不能超过15％，那他就到处摁，别的部门都摁不住，卫生部就被摁住了。他们认为卫生就是不能涨，理由是卫生部门有财政给经费；财政又有什么问题呢？当时中央财政收入的增长落后于地方财政收入的增长，整个财政收入落后于国民经济增长，中央财政出现很大困难，于是中央财政就一级级往下砍。如：某省卫生局某处长，你今年只能花五百万，怎么花你自己看着办。卫生部向财政要钱，财政部就说我没钱。于是卫生部人员说，那怎么办，我们过不下去；财政部就说，我可以给你政策，你可以搞承包，把经济利益和医生挂钩，在此之前卫生部门经济指标是不能落实到临床科室的。医院把指标落实到科室后，科室创收方法就是多开药、多做检查。

　　一种药只要换个名，价格就可上涨。本来1元的药换个名就可以卖到10元。因为换了名的药就是新药，新药没有物价限制。于是物价局那边就没问题了，只要是新药价格就可以高。药价由物价局定，归国务院发展改革委员会管；药监局只负责监督，不管定价。药厂会找物价局，你不给我涨价，我就得赔本，于是物价局就说，我告诉你一个法，你重新研制一个，你报到药检所，拿着新药批件，我就给你涨价。新药只是多了一点所谓的新功能，实际上和原来那药没多大区别。如：这瓶药成本是80元，我卖得有点利润吧，我还得缴税，所以我卖100元，他一看，“情况属实，100元”，可原来具备同样功能的药30元每瓶。医院很愿意买100元的药，为什么呢？加成率高，和医生经济利益挂钩了。在我看来这是国务院发展改革委员会的问题，发改委不应该把医院这条蛇引出来。医生不应该管看病收多少钱，就像老师只管上课，学费多少当然不能管。如今医院的现状是治不治好病人不重要，重要的是把钱收进来。

　　100医药网：那么对于中国卫生系统来说，什么才是真正的市场化？卫生系统可能实现市场化吗？

　　杜乐勋：相比于真正的“市场化”，伪市场化也有价格，有供方需方，好像有点竞争，但没多少竞争，竞争不起来。也就是市场框架有了，但不按市场规律来运转，价格政府定。从世界规模来看，医疗价格都由政府定，为什么政府定价呢？用经济学观点看，这里头有技术垄断，“我是医生，我是专家，我就要垄断”。

　　市场化就是市场机制发挥作用，也就是实现“帕累托最优”，但实现“帕累托最优”需要同时具备几大条件。“帕累托最优”通俗地说就是购买者满意，销售者满意，竞争各方都满意，这才叫市场充分发挥作用，而这就像是共产主义“乌托邦”，大家都在朝这个方向努力，但现实生活中可能不存在。

　　当前中国卫生系统存在一种现象是作决策时，所有者不到位，也就是产权不明晰。医院是全民所有，但人民目前无法行使自己的权力，所以要进行产权制度改造。我把这种现象比喻成“军师旅团营连排”，军长指挥排长，需要经过师长、团长、营长、连长、直到排长，军长不能直接对排长下命令，在一级一级命令下达和执行过程中，各自把自己想法加进去了。经济学称之为垂直性委托代理关系，而中国卫生系统的委托代理链太长，病根就是“中梗阻”。市场机制起作用的一个条件就是交易时买卖双方的所有者必须到位，所有者不到位必须有合法授权的被委托人到位，这个被委托人现在就是医院院长和医师，从理论上说，他们代表人民大众的利益做医疗服务市场决策，实际上，他们代表的是医院职工小团体利益做医疗服务市场决策。公立医院产权出资人的意志不到位，这是公立医院看病贵的根本原因。

　　有人可能议论说，“医院不是企业，不能像董事会那样所有者到位，何况医院还是国有的”。国有的“老板”人民大众的决策代表必须到位，现在不是说监管不够，而是缺乏所有者监管，缺乏代表人民利益的出资人监管。美国从八十年代开始开办公立医院，办了二十年发现公立医院存在很多问题，于是进行“出资人到位”改革。成立了公立医院管理委员会，对公立医院进行了有效监督。可中国现在没有这种机构，只有一个卫生厅长，医院院长都是卫生厅长任命的。卫生厅长把院长候选人申报到党委，党委通过就可任命作院长了。卫生厅长要调院长走，院长就得走。院长有什么意见找厅长请示、汇报，只是院长和厅长商量商量。院长只是执行厅长意图，但院长看起来又像是独立法人，问题就出在这，外边人认为你是独立法人，实际上不是。

　　另外，中国的医院院长既是决策者又是执行者，你按谁的意思做决策呢？不一定按纳税人意愿。在美国卫生管理委员会之所以有效，是因为它的委员是外部人，不是医院的职工。他们就不是既扮演决策者又扮演执行者的角色了。中国医院也可以先成立一个管理委员会机构，委员只作集体决策，所有决策都要端到桌面上来，外部人可以有决策依据，依据就是医院法。依法决策。这任院长做得挺好，上级说要换，上级必须给出理由。卫生部可以提意见，但不能作决策，决策由管理委员会讨论决定。你可以调动管理委员会主任，但还得从管理委员会中选一个主任，选一个得大家讨论，要拿出正当理由。管理委员会负责决策，院长负责执行。如果找院长茬，院长说你去找管理委员会，它制定的决策；同时，管理委员会代表消费者、社区利益。在美国，公立医院院长要想做欺负老百姓的事，医院管理委员会肯定不同意，就有权力罢免你这个院长。我认为管理委员会章程是法律，台湾省有《医疗法》、《医院法》，法律规定成立管理委员会。我们没有，所以院长可以既做决策又执行。院长当了家，可惜不做主。中国之所以没有医院管理委员会是因为在计划经济下没有，以前是军事化管理，下级服从上级。服从是应该服从，但只能服从正确决定，而不是个人错误命令。如今是和平时期，一切需要公开讨论，不能两个人关起屋来讨论。现在的医院有一个党委会，但委员和书记都是医院的职工，仍然是内部人决策。现在医院有一个领导班子，他们是管理层，但不是决策层，代表的仍然是小团体利益。