公立医院改革的幕后 政策迟迟难落实

看病乱，是我国长期存在的医疗体制弊端。大医院用最优质、最稀缺的医疗资源，来对付大量的常见病和多发病，高级专家干了社区医生的活。虽然大病到大医院，小病到社区解决，这是医改提出的目标，作为实现手段，分级诊疗制度被寄予厚望，但因不好操作迟迟“分”不起来。

据人民网报道，北京大学第一医院院长刘玉村表示，“国家的经济发展走了一条双轨制，既有市场经济，也有计划的部分。而在看病就医方面，则是完全的市场化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他认为，如果没有很好的手段控制病人的流向，那么想实现分级诊疗是不可能的。

对此，北大纵横管理咨询集团咨询师王宏志认为，当前病人过度自由，与其定价有关。“这就像五星级酒店和路边小摊，一样的定价，不一样的服务和质量，我们当然会选择五星级酒店。”不过，一方面，病人想跑大医院，另一方面，大医院也希望病人越来越多。

在第十届中国医院院长高层论坛上，刘玉村坦言，“大医院里面其实已经很乱了，但我希望病人越来越多，因为这是我们医生的职业需要。”而北京大学首钢医院院长陈仲强更是直言不讳：“病人多了，院长虽然脑袋大，但心里乐，因为这是收入的来源，是维持医院发展的经费。没有病人的时候院长更头疼。”

北京大学第三医院党委书记金昌晓也同意这一说法，“其实在我们大医院，你看的病越简单，可能利润会越高。越疑难越复杂，可能利润越低。我们愿意更多病人来，累一点、苦一点都没有关系。”同时，院长们也指出，造成这一现象的根本原因还是体制机制的问题。

当前，国家对于大医院的要求越来越高，例如核磁X光2小时出报告，检验4个小时，大的检查要48个小时，排队不能超过10分钟等等。这些措施使得大医院越来越方便，加上医疗实力雄厚，质量过硬，价格又不比社区贵多少，患者便蜂拥而至。

事实也的确如此。近年来，全国的门诊量在增多。而就比例而言，大医院的增幅比例远远高于社区医院。

刘玉村指出，分级诊疗现在是政府提倡、全民共识，理想很“丰满”，但现实却“骨感”。首要问题是，疾病难以分级。“真地分辨出哪个病人的感冒要到北大，哪个要在乡村，很难。”他举例说，自己所在的北大第一医院有一位45岁的康复师，不久前感冒，随后合并心肌炎，心肌酶上千，多脏器衰竭，最后不幸去世。

他认为，虽然说国家鼓励“小病在社区，中病在一二级，大病在三级，疑难病在三甲”，但是，谁能分辨出哪些是大病，哪些是小病?计划的时候可以把什么都能分得很细，但是唯独病人看病不能用计划的办法去安排病人。这也是分级诊疗难以实施的症结所在。

“有人说，三甲医院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人为什么会去呢?第一，与老百姓对医学知识的掌握程度有关;第二，与医疗资源的配置有关。”陈海啸说。

对此，长期从事医疗卫生报道的人民日报高级记者白剑峰表示认同。“我们国家的医疗卫生资源呈现倒金字塔结构，80%的优质医疗资源集中在大医院，基层实力薄弱，而大医院又便宜又好，谁不愿意去呢。”他举例说，有一些患者，为了确诊自己的病情，特地挂三个号，听听三个医生的说法，相互印证。这就是典型的由于不信任医生的水平而造成的医疗资源的浪费。

“分级诊疗不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠医学院第二附属医院院长崔虎认为，必须建立完善的信息化的管理，方便病人能够就地得到高水平专家的指导。

此外，据王宏志介绍，一项问卷调查显示，不同的定价水平会影响患者的选择。医事服务费每提高一元，去该院就诊的患者就会降低4.1%。虽然这项调查仅限于二级医院，可能不适应于三甲医院，而且价格影响的范围也有限，这可以提示我们，选用经济杠杆调节病人的流向。