写病历的正确姿势是什么？

2020年1月17日 讯 /BIOON/ --对于刚入医院的小白实习生来说，写病历或许是每天最常见的工作之一了。虽然学校或医院都会发布病历写作规范，然而在实际写作过程中还是会出现各种各样的问题。

首先，口语化是病历写作常见的问题之一。例如，在写“主诉”（病历的第一项内容，并于概括病情）时，曾出现过“尿尿尿不出尿来3天”、“ 病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样了”这样的内容；在记录关于被狗咬伤的患者的“现病史”的时候，出现了“人狗大战，狗胜…”这样的内容，等等。

其次，错别字太多也是病历常见的问题所在。例如，在一份关于疑似病毒性肝炎患者的病历中，竟出现了“大山羊”、“小山羊”这样的词语。外行人看到后不明觉厉，懂行的人看了之后才明白说的是“大三阳”、“小三阳”。

字数“偷工减料”，造成歧义的也不在少数。例如，在记录病人体格检查结果时，本来应该写“肛门、外生殖器正常，四肢活动自如”，结果写跳了，变成“肛门、外生殖器活动自如”。省略几个字，笑倒一大片。

无关内容过多也是新手常见的错误。例如在一份查房记录中，医学生这样写道：“今天天气暖洋洋，我随主任去查房，主任问病人怎么样，病人说好，主任笑了，病人也笑了…”。同学你是在写病历还是写日记啊？

这些例子仅仅代表了内容方面的问题。此外，病历书写还存在如记录不及时，记录不完整，字迹不工整等问题。这些问题往小了说会影响阅读体验，往大了说可能造成医生对患者病情的理解出现偏差，最终可能导致病情的延误或误诊。

其实，病历书写问题的出现很多时候并非我们的本意，而是由于工作量大且完成时间紧迫所导致的。针对这一现状，来自湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心的专家们近日在《中国普通外科杂志》上发布了“日间手术病历书写规范专家共识（2019 年）”。这篇指南为医护人员提供了新的日间手术病历的写作标准，并且得到了包括中南大学、湘雅医院等机构在内的23名专家的广泛认可1。

首先，“共识”提出：为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，床位处于快速周转的状态。按现行标准，住院医师应在24 小时内书写入院记录，8小时内书写首次病程记录。内容方面包含了大量包括患者现病史在内的内容，以及与及手术相关的其它记录。对同时还要操刀手术的医师而言，这无疑是繁重的文书记录工作用“表格”代替“文本”，无疑节约很多时间，并有效降低了医生的工作强度。

其次，在内容方面，“共识”列出了“新型病历”需要囊括的表单：病历首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。在完成时间方面，不同的表单有其特定的限制，例如，“日间手术入院记录”需要在手术前完成，“术后首次病程记录”需要在术后8小时内完成，等等。

此外，“共识”提出，为了便于查看与管理，上述表单应当按一定顺序排列。其中，病历运行与病历归档时的排列顺序还略有不同，具体可参见原文。

最后，“共识”提供了包括“日间手术入院记录”、“日间手术病程记录”等在内的9张表单，用于广大医护人员参考。（100医药网100yiyao.com）

参考资料：

1. 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）. 日间手术病历书写规范专家共识（2019 年）. 中国普通外科杂志, 2019, 28(10):1171-1176.