医保局主要告诉：按病种付费试点任务扩展

　　医药网10月20日讯　方才，医保局宣布主要告诉，按病种付费试点任务扩展

　　按病种付费试点任务扩展

　　方才，国度医保局宣布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点任务计划的告诉》。

　　依据告诉，为继续推动医保付出方法变革，进步医疗办事通明度，晋升医保基金应用效力，国度医保局请求依据《试点任务计划》，组织试点城市申报资料，于10月20日之前报送医保局医药治理司。

　　2020年2月25日，中共地方国务院宣布《关于深化医疗保证轨制变革的看法》明白提出，继续推动医保付出方法变革。

　　 “完美医保基金总额预算方法，健全医疗保证经办机构与医疗机构之间协商会谈机制，增进医疗机构个人协商，迷信制订总额预算，与医疗质量、协定实行绩效考察成果相挂钩。年夜力推动年夜数据使用，履行以按病种付费为主的多元复合式医保付出方法，推行按疾病诊断相干分组付费，医疗康复、慢性精力疾病等历久住院按床日付费，门诊特别慢性病按人头付费”。

　　告诉指出，国度医保局估计用1-2年的工夫，将兼顾地域医保总额预算与点数法相联合，完成住院以按病种分值付费为主的多元复合付出方法。慢慢树立以病种为根本单位，以成果为导向的医疗办事付费系统，完美医保与医疗机构的沟通会谈机制。增强基于病种的量化评价，使医疗行动可量化、可比拟。构成可自创、可复制、可推行的经历，为下一步在更年夜规模推行打好根底。

　　早在2017年，国办发〔2017〕55号文件《国务院办公厅关于进一步深化根本医疗保险付出方法变革的指点看法》就提出，有前提的地域可积极摸索将点数法与预算总额治理、按病种付费等相联合，慢慢应用区域（或必定规模内）医保基金总额掌握取代详细医疗机构总额掌握。

　　详细来看，采用点数法的地域肯定本区域（或必定规模内）医保基金总额掌握目标后，不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标，而是将项目、病种、床日等各类医疗办事的价值以必定点数表现，岁尾依据各医疗机构所供给办事的总点数以及地域医保基金收入预算目标，得出每个点的实践价值，依照各医疗机构实践点数付费，增进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资本合理设置装备摆设。

　　有专家表现，点数法与预算掌握相反相成，是基于总额预算掌握的前提下，依照点数法停止预算“蛋糕”切分的办法，次要有医保人次点数法、病种点数法、区域医保人次点数法。点数法的使用，对病院精密化运营提出了更多挑衅。

　　2019年，国度医保局、财务部、国度卫生安康委和国度西医药局结合印发的《关于印发按疾病诊断相干分组付费国度试点城市名单的告诉》，肯定了30个城市作为试点城市。

　　 “北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市。新疆维吾尔自治区和新疆临盆扶植兵团均指定乌鲁木齐市为试点城市”。

　　日前，浙江等非试点地域也测验考试了DRGs点数法停止医保付费的摸索。昔日，国度医保局提出，试点规模和请求如下：

　　以地级市兼顾区为单元。试点城市应契合以下前提：本地当局高度看重和支撑试点任务，有较强的介入基于年夜数据的病种分值付费方法变革志愿或已展开病种分值付费任务；试点任务对辖区内医疗机构全笼罩；医保部分有才能承当国度试点义务，牵头制订当地配套政策，并兼顾推动试点；试点城市已做实根本医疗保险市级兼顾，近年来进出根本均衡；医保经办治理机构具有较强的组织才能和治理办事才能，具有应用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗办事项目、医保结算清单等全国同一的医保信息营业编码的根底前提。

　　不好看出，在30个试点城市的根底上，点数法总额预算和按病种分值付费试点规模或将进一步扩展。

　　试点地域将实施总额预算治理

　　依据告诉，试点地域的试点内容如下：

　　 （一）实施区域总额预算治理

　　兼顾地域要依照以收定支、进出均衡、略有节余的准绳，并综合思索各类收入风险的情形下，兼顾思索物价程度、参保人医疗花费行动、总额增加率等身分，树立健全医保经办机构与定点医药机构的协商会谈机制，合理肯定医保总额预算目标。不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标，而是把项目、病种、床日等付费单位转换为必定点数，岁尾依据各医疗机构所供给办事的总点数以及地域医保基金收入预算目标，得出每个点的实践价值，依照各医疗机构实践点数付费。

　　 （二）完成住院病例全笼罩

　　国度层面同一肯定病种分值目次库、焦点与综合病种的划分尺度等。试点城市依据当地数据，依照同一病种组合规矩，构成各自城市的病种分值目次焦点病种与综合病种库。试点城市依照当地区前3年数据停止全样本数据病例均匀医疗费用测算，肯定焦点病种的分值。关于综合病种、异常高值的病例，可经过病例单议、专家评审等方法肯定病种分值。关于异常低值的病例，按实践费用肯定病种分值。肯定精力类、康复类及安定疗护等住院工夫较长的病例应用床日付费。

　　 （三）制订配套的结算方法

　　依据按病种分值付费的特色，完美响应的医保经办规程和协定治理流程。医保经办机构依照今年度基金预算收入的总量，预拨必定周期资金（准绳上为一个月），并在周期内按点数法结算。试点城市展开病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，依据各病种均匀费用等身分盘算分值。试行分值浮念头制，引入医疗机构品级系数，区分分歧级别医疗机构分值，并静态调剂。对合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治才能的病种，制订的病种分值尺度在分歧品级医疗机构应坚持分歧。岁尾对医疗机构展开绩效考察，依照协定商定将绩效考察与年关清理挂钩。

　　 （四）打造数据中间

　　在具有应用全国同一的相干医保信息营业编码的根底上，展开医保结算清单、医保费用明细表等的质量掌握任务。增强数据管理才能扶植，制订数据填写、采集、传输、贮存、应用等有关治理方法。展开医保信息零碎数据库静态保护、编码映射和有关接口改革等任务，为医保付出方法变革和医保治理精密化打下根底。

　　 （五）增强配套监管办法

　　针对病种分值付费医疗办事的特色，充沛发扬年夜数据的感化，制订有关监管目标，实施基于年夜数据的监管。增强基于病种的量化评价，增进地域医疗办事通明化，防止高套编码、冲点数等行动。增强重点病种监测，确保医疗质量。

　　 （六）完美协定治理

　　由试点地域标准当地的协定文本，完美按病种分值付费相干内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以详细规则，强化医疗行动、办事效力等外容。明白医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关尺度、轨制。

　　 （七）增强专业技巧才能扶植

　　成立包含医保经办机构、医疗机构以及年夜学、科研机构人员等组建的专家部队。构成以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按项目，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数构成可比关系，完成全区域点数法总额预算。

　　2021年岁尾前，进入实践付费阶段

　　本次试点的施行步调如下：

　　 （一）报名阶段

　　2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参测验点城市的前提，选择契合前提的城市，构成请求申报报送到国度医保局。

　　 （二）预备阶段

　　2020年10月底前，国度医保局评价并肯定试点城市名单。初步完成国度病种组合目次框架及相干根底尺度。

　　2020年10-11月，各试点城市报送汗青数据，由国度医保局同一组织应用试点城市数据构成当地化的病种分组。展开国度试点技巧标准学习，指点试点城市控制病种组合、分值付费的根本道理和办法，完美病种分值付费国度试点的配套文件。联合全国医保信息平台扶植，依照最新技巧尺度标准和同一医保信息营业编码尺度，由各试点城市完美与试点医疗机构的信息接口改革，及时采集所需数据。

　　 （三）付费阶段

　　2020年12月，各试点城市应用及时数据和当地化的分组计划实施预分组，做好付费技巧预备任务。

　　自2021年3月起，依据试点地域技巧预备和配套政策制定情形，具有前提的地域立案后可以先行启动实践付费；2021年岁尾前，全体试点地域进入实践付费阶段。

　　据赛柏蓝此前懂得，依据DRG付费国度试点任务“三步走”的步调布置：2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模仿运转阶段，2021年是实践付费阶段。也就是说，来岁医保付出方法变革就将进入实践付费阶段。

　　多方不雅点指出，实施DRG能无效标准诊疗办事行动——废除以药养医、过度医疗行动，强化对药品和耗材的应用治理。在这一付出方法之下，是基于价值医疗，向价值买单，传统的“以药补医、以材补医、以检补医”时期一去不复返。企业传统的院内营销也将掉去出力点，以“带金”发卖为次要手腕的传统院内市场营销与世长辞，只要真正具有临床疗效和性价比的产物才干取得大夫喜爱。