定了！国度医保局：付费方法变革将如许试点

　　医药网10月20日讯　10月19日，国度医保局宣布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点任务计划的告诉》。依据文件请求，试点将以地级市兼顾区为单元展开。用1-2年的工夫，将兼顾地域医保总额预算与点数法相联合，完成住院以按病种分值付费为主的多元复合付出方法。

　　哪些城市可介入试点？这份文件明白指出，以地级市兼顾区为单元，应契合：有较强的介入基于年夜数据的病种分值付费方法变革志愿或已展开病种分值付费任务的，对辖区内医疗机构全笼罩；医保部分有才能承当国度试点义务，牵头制订当地配套政策，并兼顾推动试点；试点城市已做实根本医保市级兼顾，近年来进出根本均衡；医保经办治理机构具有较强的组织才能和治理办事才能，具有应用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗办事项目、医保结算清单等全国同一的医保信息营业编码的根底前提均在试点规模内。

　　七年夜举动环环相扣

　　关于业界关怀的若何展开试点，文件给出了明白的请求。

　　一要实施区域总额预算治理。须要提示业界存眷的是，往后将不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标，而是把项目、病种、床日等付费单位转换为必定点数，岁尾依据各医疗机构所供给办事的总点数以及地域医保基金收入预算目标，得出每个点的实践价值，依照各医疗机构实践点数付费。有点像过来“计工分”的感到。

　　二是完成住院病例全笼罩。国度层面同一肯定病种分值目次库、焦点与综合病种的划分尺度等。试点城市依据当地数据，依照同一病种组合规矩，构成各自城市的病种分值目次焦点病种与综合病种库。详细做法就是，试点城市依照当地区前3年数据停止全样本数据病例均匀医疗费用测算，肯定焦点病种的分值。

　　三是制订配套的结算方法。依据按病种分值付费的特色，完美响应的医保经办规程和协定治理流程。医保经办机构依照今年度基金预算收入的总量，预拨必定周期资金（准绳上为一个月），并在周期内按点数法结算。须要看重的是，试行分值浮念头制，引入医疗机构品级系数，区分分歧级别医疗机构分值，并静态调剂。对合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治才能的病种，制订的病种分值尺度在分歧品级医疗机构应坚持分歧。

　　四是打造数据中间。在具有应用全国同一的相干医保信息营业编码的根底上，展开医保结算清单、医保费用明细表等的质量掌握任务。展开医保信息零碎数据库静态保护、编码映射和有关接口改革等任务，为医保付出方法变革和医保治理精密化打下根底。

　　五是增强配套监管办法。实施基于年夜数据的监管。增强基于病种的量化评价，增进地域医疗办事通明化，防止高套编码、冲点数等行动。

　　六是完美协定治理。对总额预算、数据报送、分组、结算等予以详细规则，明白医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关尺度、轨制。

　　七是增强专业技巧才能扶植。构成以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按项目，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数构成可比关系，完成全区域点数法总额预算。

　　分步施行，2021岁尾前全体实践付费

　　记者留意到，这份文件旨在慢慢树立以病种为根本单位，以成果为导向的医疗办事付费系统，尤其须要留意的是，国度在增强基于病种的量化评价，使医疗行动可量化。2020年10月底前，国度医保局将评价并肯定试点城市名单。

　　依照文件布置，2020年10-11月，各试点城市报送汗青数据，由国度医保局同一组织应用试点城市数据构成当地化的病种分组。展开国度试点技巧标准学习，指点试点城市控制病种组合、分值付费的根本道理和办法，完美病种分值付费国度试点的配套文件。联合全国医保信息平台扶植，依照最新技巧尺度标准和同一医保信息营业编码尺度，由各试点城市完美与试点医疗机构的信息接口改革，及时采集所需数据。自2021年3月起，具有前提的地域立案后将先行启动实践付费；2021年岁尾前，全体试点地域进入实践付费阶段。

　　客岁，国度医保局颁布了30个DRG付费国度试点城市名单。而此次文件所触及的按病种分值付费，被以为是脱胎于DRGs、但治理更为复杂、更合适我国年夜部门地域国情的付出方法。

　　眼看，付费变革已定出工夫表，业内子士以为，病院增强运营绩效治理时不再来。虽说病种分值付费有利于病院之间互相监视，下降参保人员医疗费用担负，但依然是任重道远，若何思索同病同质同价，那么机构系数的设定就要与医疗办事才能相干联。别的，病种分数会不会呈现挑肥拣瘦的推诿景象，因此病种点数应思索引诱下降。其三，病种分值设置的迷信合感性，也是一年夜难题。总结DRG付费试点城市的经历，仍面对五年夜难点：一是对信息化扶植请求严，谁为此买单？二是对专家依附年夜。这是一项笼罩面广的任务，调和本钱年夜；三是对病案首页质量请求高，这是DRG分组的根底，病院级别越低越难以包管质量。四是对本钱数据验证难，五是对医保人员请求高，这些成绩都是亟待处理的理想难题。

　　将来药品上量归入病种分组是前提

　　10月开端，武汉市77家DRG付费试点医疗机构将按病组“打包”付出停止清理，今朝已肯定651个DRG组。北京、天津、上海、佛山、昆明等30个城市作为DRG付费国度试点城市开端陆续进入模仿运转阶段。“将来疾病医治更垂直，转型价值驱动的医学营销已势弗成挡。”业内专家此前告知记者，企业在病院的市场营销对象和方法都在改动。增进病院合理用药，就是要经过学术临床数据影响临床大夫。从这个角度讲，药企产物进入医保并非进了“保险箱”，真正要上量药品归入相干疾病组是前提。

　　以深圳医联体为例，南山区医疗团体总部及团体成员单元，收录了团体一切成员单元药品目次，将社康中间药品由本来的460种增至2000余种，这种区域微轮回用药构造渐渐交融。而以“总院制”治理出名的三明市，2019年包干总额25.68亿元，包干节余2.81亿元，节余占比10.98%。这种总病院总额包干形式相当于总病院和医保部分配合承当医保监视义务，2019年按C-DRG结算的占74.77%。一个改动正在初见雏形，病院端科室与医保已慢慢交融，病院用药就会逐步向产物驱动形式改变。