DRGs再下一城 115个国采种类迎来年夜利好

　　医药网10月21日讯　医保局宣布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点任务计划的告诉》，这意味着DRGs行将再下一城。

 

　　资深DRGs研讨人士表现，“这一次的文件算是定例则，相当于为来岁片面试点奠定。”从2018年医保局宣布《关于申报按疾病诊断相干分组付费国度试点的告诉》（27号文）开端，DRGs付费试点正式由医保局接收；到2019年，医保局颁布30个试点城市名单，随后宣布CHS-DRG分组计划，完成定尺度的举措。

 

　　DRG是一种按病组打包的定额付费付出方法，病人医治费用“一口价”打包免费后，年夜处方、年夜反省、滥用耗材等行动，都邑添加病院的本钱，而不是进步利润，是以DRG付费会使病院在包管医疗质量的前提下，尽量削减收入、下降本钱，进步效力。

 

　　本次计划颁布的按病种分值付费方法（Big Data Diagnosis-Intervention Packet，DIP），实践上是过来的年夜数据DRGs，是基于全样本数据的诊断+操作主动分组。基于客不雅数据，直接以次要诊断和联系关系手术操作的天然组合构成病种。

 

　　DIP与DRGs最年夜的差别在于分组方法分歧，DIP的分组方法更为复杂，其结算单元就是组，而DRGs的结算单元是组以下的细分组，绝对来说加倍庞杂。广东省佛山市是DIP典范试点城市。据佛山医保局披露，2019年上半年全市人次均总费用增加率为0.44%，同比降低90%，全市医疗费用不合理增加获得无效掌握。并且区域点数法使得病院间相互竞争，年夜年夜进步了病院介入的志愿。

 

　　“关于药企来说，无论是DRGs照样DIP，都将彻底的改动病院用药的格式。关于带量推销中标种类而言，其价钱优势和经济性保证让其取得更多的机遇，而关于年夜量帮助用药、高值耗材等将会是溺死之灾。”

 

　　像苯磺酸氨氯地平最新中标价是每片0.15元，如今有的厂家还能保持1.2元一片的价钱，关于这类药品，但跟着DRGs政策的深化展开，这种宏大的价钱鸿沟将不复存在。关于DRGs政策落地，无论是自动拥抱照样主动承受，2021年都将片面履行，医保付出形式变革推进下的行业变更曾经到来。

 

　　实践上，国信证券此前提到对药企的影响，国信证券医药行业首席剖析师谢长雁以为，2021年启动DRGs的实践付费，将对临床诊疗、医保控费发生深远的影响，花费属性强、急症用药、终末期医治以及门诊用药的种类不受影响，且在本钱效益考察之下会推进ICL（第三方自力医学试验室）浸透率晋升和IVD家当的出口替代，关于焦点下游资本（原料装备、专利原料药）的看重也将晋升。

 

　　中国DRGs的摸索过程

 

　　以下附全文（标重点和点评）：

 

　　附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费

 

　　试点任务计划

 

　　为落实《中共地方 国务院关于深化医疗保证轨制变革的看法》，继续推动医保付出方法变革，进步医疗办事通明度，晋升医保基金应用效力，制订本计划。

 

　　一、总体请求

 

　　（一）指点思惟。

 

　　以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指点，片面贯彻落实党的十九年夜和十九届二中、三中、四中全会精力，以国民安康为中间，发扬医保基金计谋性购置感化，更好地依托定点医疗机构为参保人供给医疗办事，进步医保基金应用绩效，晋升医保精密化治理办事程度。

 

　　（二）根本准绳。

 

　　保持以国民为中间，把点数法和区域总额预算联合，增进医疗资本无效应用，出力保证参保人员根本医疗需求。保持通明高效，以客不雅数据为支持，充沛反应医疗办事产出，调动医务人员积极性。保持尊敬医疗纪律，实施多元复合付出方法，完成住院医疗费用全笼罩。保持静态保护，多方沟通协商，完美病种组合目次、病种分值等静态保护机制。

 

　　（三）试点目的。

 

　　用1-2年的工夫，将兼顾地域医保总额预算与点数法相联合，完成住院以按病种分值付费为主的多元复合付出方法。树立起古代化的数据管理机制，构成数据采集、存储、应用的标准和尺度。慢慢树立以病种为根本单位，以成果为导向的医疗办事付费系统，完美医保与医疗机构的沟通会谈机制。增强基于病种的量化评价，使医疗行动可量化、可比拟。构成可自创、可复制、可推行的经历，为下一步在更年夜规模推行打好根底。

 

　　二、试点规模和请求

 

　　以地级市兼顾区为单元。试点城市应契合以下前提：本地当局高度看重和支撑试点任务，有较强的介入基于年夜数据的病种分值付费方法变革志愿或已展开病种分值付费任务；试点任务对辖区内医疗机构全笼罩；医保部分有才能承当国度试点义务，牵头制订当地配套政策，并兼顾推动试点；试点城市已做实根本医疗保险市级兼顾，近年来进出根本均衡；医保经办治理机构具有较强的组织才能和治理办事才能，具有应用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗办事项目、医保结算清单等全国同一的医保信息营业编码的根底前提。（点评：原有规模的再扩展，全国的各区域。以地级市为单元都可以归入出去，然则自动权在各省医保局，有志愿、有才能、有前提、有根底的先来。）

 

　　三、组织治理

 

　　国度医保局担任制订试点任务计划，提出试点城市选择和监测评价尺度，完美协商会谈机制并指点各地展开试点任务。

 

　　省级医保部分担任试点城市的遴选、认定、学习、指点及考察等任务。

 

　　首都医科年夜学国度医疗保证研讨院受国度医保局委托，组织专家成立技巧指点组，协助我局制订按病种分值付费技巧标准、分组计划和治理方法，为各地医保部分展开试点任务供给技巧支撑。

 

　　四、试点内容

 

　　（一）实施区域总额预算治理。

 

　　兼顾地域要依照以收定支、进出均衡、略有节余的准绳，并综合思索各类收入风险的情形下，兼顾思索物价程度、参保人医疗花费行动、总额增加率等身分，树立健全医保经办机构与定点医药机构的协商会谈机制，合理肯定医保总额预算目标。不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标，而是把项目、病种、床日等付费单位转换为必定点数，岁尾依据各医疗机构所供给办事的总点数以及地域医保基金收入预算目标，得出每个点的实践价值，依照各医疗机构实践点数付费。（点评：点数法的利益在于施行之前各病院无法猜测分到的医保资金，躲避了推诿病人的情形呈现）

 

　　（二）完成住院病例全笼罩。

 

　　国度层面同一肯定病种分值目次库、焦点与综合病种的划分尺度等。试点城市依据当地数据，依照同一病种组合规矩，构成各自城市的病种分值目次焦点病种与综合病种库。试点城市依照当地区前3年数据停止全样本数据病例均匀医疗费用测算，肯定焦点病种的分值。关于综合病种、异常高值的病例，可经过病例单议、专家评审等方法肯定病种分值。关于异常低值的病例，按实践费用肯定病种分值。肯定精力类、康复类及安定疗护等住院工夫较长的病例应用床日付费。（点评：利好带量推销种类，一方面可以完成国度义务拿到“节余留用”的钱，一方面还能同时针对DIP和DRG节俭出一部门费用。）

 

　　（三）制订配套的结算方法。

 

　　依据按病种分值付费的特色，完美响应的医保经办规程和协定治理流程。医保经办机构依照今年度基金预算收入的总量，预拨必定周期资金（准绳上为一个月），并在周期内按点数法结算。试点城市展开病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，依据各病种均匀费用等身分盘算分值。试行分值浮念头制，引入医疗机构品级系数，区分分歧级别医疗机构分值，并静态调剂。对合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治才能的病种，制订的病种分值尺度在分歧品级医疗机构应坚持分歧。岁尾对医疗机构展开绩效考察，依照协定商定将绩效考察与年关清理挂钩。（点评：结算方法直接影响详细的产物应用，高金额产物会迎来一波“压抑潮”，尤其是帮助用药和高值耗材。）

 

　　（四）打造数据中间。

 

　　在具有应用全国同一的相干医保信息营业编码的根底上，展开医保结算清单、医保费用明细表等的质量掌握任务。增强数据管理才能扶植，制订数据填写、采集、传输、贮存、应用等有关治理方法。展开医保信息零碎数据库静态保护、编码映射和有关接口改革等任务，为医保付出方法变革和医保治理精密化打下根底。（点评：数据同一，为全国试点奠定。）

 

　　（五）增强配套监管办法。

 

　　针对病种分值付费医疗办事的特色，充沛发扬年夜数据的感化，制订有关监管目标，实施基于年夜数据的监管。增强基于病种的量化评价，增进地域医疗办事通明化，防止高套编码、冲点数等行动。增强重点病种监测，确保医疗质量。

 

　　（六）完美协定治理。

 

　　由试点地域标准当地的协定文本，完美按病种分值付费相干内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以详细规则，强化医疗行动、办事效力等外容。明白医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关尺度、轨制。

 

　　（七）增强专业技巧才能扶植。

 

　　成立包含医保经办机构、医疗机构以及年夜学、科研机构人员等组建的专家部队。构成以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按项目，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数构成可比关系，完成全区域点数法总额预算。

 

　　五、施行步调

 

　　（一）报名阶段。

 

　　2020年10月中旬前，各省（区、市）医保局参测验点城市的前提，选择契合前提的城市，构成请求申报报送到国度医保局。

 

　　（二）预备阶段。

 

　　2020年10月底前，国度医保局评价并肯定试点城市名单。初步完成国度病种组合目次框架及相干根底尺度。

 

　　2020年10-11月，各试点城市报送汗青数据，由国度医保局同一组织应用试点城市数据构成当地化的病种分组。展开国度试点技巧标准学习，指点试点城市控制病种组合、分值付费的根本道理和办法，完美病种分值付费国度试点的配套文件。联合全国医保信息平台扶植，依照最新技巧尺度标准和同一医保信息营业编码尺度，由各试点城市完美与试点医疗机构的信息接口改革，及时采集所需数据。

 

　　（三）付费阶段。

 

　　2020年12月，各试点城市应用及时数据和当地化的分组计划实施预分组，做好付费技巧预备任务。

 

　　自2021年3月起，依据试点地域技巧预备和配套政策制定情形，具有前提的地域立案后可以先行启动实践付费；2021年岁尾前，全体试点地域进入实践付费阶段。

 

　　六、试点保证机制

 

　　（一）组织引导机制。

 

　　各试点城市医保部分次要担任同志要牵头成立试点引导机构，指定专人担任试点任务，组织技巧专家部队，片面落实试点义务和请求。各试点城市要充沛调动医疗机构的积极性，树立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺遂停止。

 

　　（二）按期申报机制。

 

　　由试点地域医保部分按期总结任务停顿及成效，构成阶段性申报，按规则工夫上报国度医保局（另行告诉），包含处所病种组合目次静态保护和分值付费尺度测算等根底预备任务停顿，以及详细的组织施行情形、展开后果等。

 

　　（三）监测评价机制。

 

　　由国度医保局组织专家展开跟踪评价，对试点地域按病种分值付费任务停顿、医保基金运转情形停止监测，对医保精密化治理才能和办事程度晋升、医疗机构运转机制改变、参保人受害等付费施行后果停止阶段评价。

 

　　（四）进修交换机制。

 

　　增强试点地域间交换进修，实时总结试点经历做法，构成典范案例，将先辈地域次要做法、阶段性结果、配套政策规则等停止宣扬推行，带动试点停顿。

 

　　（五）宣扬引诱机制。

 

　　积极做好组织宣扬，确保试点城市的医疗机构、行政部分、参保群众充沛懂得和懂得付出方法变革在进步医疗资本的应用效力、改良医疗办事可及性、进步医务人员积极性方面的主要感化，为试点任务营建优越言论气氛。

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