柳叶刀:比拼心肾获益 T2DM一线医治 二甲双胍位置受冲击吗？

在年夜多血糖治理指南中，二甲双胍都被推举作为2型患者的一线降糖药物，以及结合用药计划中的根本用药。二甲双胍降血糖的感化积聚了年夜量证据支撑，有名的英国前瞻性研讨（UKPDS）还证实，二甲双胍可削减瘦削2型患者血汗管事情和逝世亡。

但是，跟着新型降糖药在心肾维护方面表示出明显获益，以及欧美最新指南对新型降糖药的力推，新的争议显现：思索到心肾获益，二甲双胍能否依然是最佳一线药物选择？

在最新一期《柳叶刀》中，来自英国莱斯特年夜学（University of Leicester）的团队对这一成绩停止了商量。

欧美指南推举

基于过来5年揭橥的几项血汗管终局实验成果，2019年，欧洲心脏病学会（ESC）指南建议，血汗管风险高或十分高的2型患者，应承受SGLT-2克制剂或GLP-1受体冲动剂，无论患者能否承受过既往医治或许曾经在服用二甲双胍。

与美国糖尿病协会（ADA）和欧洲糖尿病研讨协会（EASD）的2018年共鸣申报分歧，ESC指南强调在医治决议计划中应优先思索血汗管获益，而SGLT2克制剂和GLP-1受体冲动剂的证据比二甲双胍更无力。

2019年更新的ADA/EASD共鸣申报也进一步建议，SGLT2克制剂和GLP-1受体冲动剂可下降高危人群的血汗管并发症风险和慢性肾病风险，而无需思索患者今朝的血糖程度和掌握目的。分歧于此前建议——只要当患者在一线二甲双胍和生涯方法干涉下，HbA1c依然未达标时，才推举应用其他药物，2019年这一推举扩展了新型降糖药应用规模，也推动了医治形式改动。

谨严解读二甲双胍与新型降糖药的实验成果

但是，支撑这些指南建议的年夜型血汗管终局实验中，年夜多受试者在研讨基线时至多服用过一种降糖药。关于未经医治的患者，SGLT2克制剂或GLP-1受体冲动剂的血汗管好处依然不肯定，也很难与二甲双胍一线医治的血汗管获益证据停止比拟。

但也有部门研讨的亚组剖析发明，在服用二甲双胍的患者中，SGLT2克制剂的疗效有所下降，但分歧药物和分歧终局目标的发明并纷歧致。

例如，在EMPA-REG OUTCOME实验中，无论患者在基线时能否服用二甲双胍，恩格列净（empagliflozin）下降心衰住院风险的幅度分歧；但在未服用二甲双胍的患者中，恩格列净的肾脏维护感化更分明。在CANVAS实验中，卡格列净（canagliflozin）对未服用二甲双胍者的心衰预防后果更好，但无论能否服用二甲双胍，肾脏维护感化类似。

关于这些成果，作者团队建议谨严解读。这些实验次要是为了验证SGLT2克制剂和GLP-1受体冲动剂对血汗管和肾脏的维护感化，而关于二甲双胍带来的差别，平日缺少统计效率。比方缺少二甲双胍介入互相感化的证据；基线未服用二甲双胍，未必等于没有承受过医治；能够还有糖尿病病程、归并症病史等二甲双胍以外的身分起到影响。是以，上述发明“应视为摸索性剖析，最多只能发生假定”。

而假如想厘清二甲双胍能否是下降SGLT2克制剂或GLP-1受体冲动剂疗效的缘由，那么在实验设计上须要更严厉，比方采取析因设计。而迄今揭橥的针对2型糖尿病的年夜型血汗管/肾脏研讨成果都缺少如许的统计剖析。针对性的过后剖析也许能带来有价值的信息。

2型糖尿病最佳一线医治，仍需更多证据

作者团队指出，新型降糖药在下降2型糖尿病患者的血汗管和肾病风险方面，曾经积聚了主要证据，但要证实2型糖尿病最佳一线医治，现有的年夜型研讨证据还远远不敷。

幻想情形下，将二甲双胍与SGLT2克制剂或GLP-1受体冲动剂作为一线药物停止比拟的随机对比实验将有助于答复这个成绩。同时，药物本钱和历久平安性也是临床决议计划的主要部门，而我们晓得，二甲双胍在这两点上，显然不乏优势。当然，在已有血汗管疾病的患者中，SGLT2克制剂和GLP-1受体冲动剂的使用是没有争议的。(100yiyao.com）