医疗机构医疗保证定点治理暂行方法

　　医药网1月13日讯　在征求意见稿印发近一年之后，医疗机构医疗保证定点治理暂行方法终于来了！

 

　　近日，据国度医疗保证局民间新闻称，《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法》曾经于2020年12月24日第2次局务会议审议通过，将自2021年2月1日起实施。

 

　　据《看医界》相识，2020年2月，国度医疗保证局草拟了《医疗机构医疗保证定点治理暂行方法（征求意见稿）》，本次正式治理方法在征求意见稿的根底上做了较年夜幅度的调整，一切医保定点医疗机构好好研讨及培训，吃透医保存理新规，正当合规运营。

 

　　医疗机构医疗保证定点治理暂行方法

 

　　第一章  总则

 

　　第一条  为增强和规范医疗机构医疗保证定点治理，进步医疗保证基金使用效率，更好地保证广阔参保职员权柄，依据《中华人平易近共和国社会保险法》《中华人平易近共和国根本医疗卫生与安康匆匆进法》及《医疗机构治理条例》等司法律例，订定本方法。

 

　　第二条  医疗机构医疗保证定点治理应保持以人平易近安康为中间，遵循保证根本、公道公正、权责了了、动静均衡的准绳，增强医保精密化治理，匆匆进医疗机构供应侧改造，为参保职员提供合适的医疗服务。

 

　　第三条  医疗保证行政部分担任订定医疗机构定点治理政策，在定点申请、业余评价、协商会商、协定订立、协定实行、协定解除等环节对医疗保证包办机构（以下简称“包办机构”）、定点医疗机构进行监视。包办机构担任确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签署医疗保证服务协定（以下简称“医保协定”），提供包办服务，展开医保协定治理、稽核等。定点医疗机构该当恪守医疗保证司法、律例、规章及无关政策，依照规则向参保职员提供医疗服务。

 

　　第二章  定点医疗机构切实其实定

 

　　第四条  兼顾地域医疗保证行政部分依据"大众安康需求、治理服务必要、医保基金出入、区域卫生布局、医疗机构设置布局等确定本兼顾地域定点医疗服务的资本设置装备摆设。

 

　　第五条  以下取得医疗机构执业允许证或西医诊所立案证的医疗机构，以及经部队主管部分同意无为平易近服务天资的部队医疗机构可申请医保定点：

 

　　 （一）综合病院、西医病院、中中医联合病院、平易近族医病院、专科病院、康复病院；

 

　　 （二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

 

　　 （三）社区卫生服务中间（站）、中间卫生院、州里卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村落卫生室（所）；

 

　　 （四）自力设置的急救中间；

 

　　 （五）安定疗护中间、血液透析中间、照顾护士院；

 

　　 （六）养老机构内设的医疗机构。

 

　　互联网病院可依托其实体医疗机构申请签署弥补协定，其提供的医疗服务所发生的契合医保付出范畴的相关用度，由兼顾地域包办机构与其所依托的实体医疗机构按规则进行结算。

 

　　第六条  申请医保定点的医疗机构该当同时具有以下根本前提：

 

　　 （一）正式经营至多3个月；

 

　　 （二）至多有1名取得医师执业证书、农村大夫执业证书或西医（特长）医师资历证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

 

　　 （三）次要担任人担任医保任务，装备专（兼）职医保存理职员；100张床位以上的医疗机构应设外部医保存理部分，安顿专职任务职员；

 

　　 （四）具备契合医保协定治理要求的医保存理轨制、财政轨制、统计信息治理轨制、医疗质量平安焦点轨制等；

 

　　 （五）具备契合医保协定治理要求的病院信息体系技术和接口尺度，完成与医保信息体系无效对接，按要求向医保信息体系传送全体就诊职员相关信息，为参保职员提供间接联网结算。设立医保药品、诊疗名目、医疗服务举措措施、医用耗材、疾病病种等根底数据库，按规则使用国度同一的医保编码；

 

　　 （六）契合司法律例和省级及以上医疗保证行政部分规则的其他前提。

 

　　第七条  医疗机构向兼顾地域包办机构提出医保定点申请，至多提供以下资料：

 

　　 （一）定点医疗机构申请表；

 

　　 （二）医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或部队医疗机构为平易近服务允许证照复印件；

 

　　 （三）与医保政策对应的外部治理轨制和财政轨制文本；

 

　　 （四）与医保无关的医疗机构信息体系相关资料；

 

　　 （五）归入定点后使用医疗保证基金的预测性阐发申报；

 

　　 （六）省级医疗保证行政部分按相关规则要求提供的其他资料。

 

　　第八条  医疗机构提出定点申请，兼顾地域包办机构应即时受理。对申请资料内容不全的，包办机构自收到资料之日起5个任务日内一次性见告医疗机构弥补。

 

　　第九条  兼顾地域包办机构应组织评价小组或委托第三方机构，以书面、现场等模式展开评价。评价小构成员由医疗保证、医药卫生、财政治理、信息技术等业余职员组成。自受理申请资料之日起，评价光阴不超过3个月，医疗机构弥补资料光阴不计入评价刻日。评价内容包含：

 

　　 （一）核查医疗机构执业允许证或西医诊所立案证或部队医疗机构为平易近服务允许证；

 

　　 （二）核查医师、护士、药学及医技等业余技术职员执业信息和医师第一注册地信息；

 

　　 （三）核查与服务功效相顺应的诊断、医治、手术、住院、药品储存及发放、查看测验喷射等根底举措措施和仪器设备；

 

　　 （四）核查与医保政策对应的外部治理轨制和财政轨制，卫生安康部分医疗机构评审的成果；

 

　　 （五）核查与医保无关的医疗机构信息体系是否具有展开间接联网结算的前提。

 

　　评价成果分为及格和不及格。兼顾地域包办机构应将评价成果报同级医疗保证行政部分立案。关于评价及格的，应将其归入拟签署协定医疗机构名单，并向社会公示。关于评价不及格的，应见告其理由，提出整改建议。自成果见告投递之日起，整改3个月后可再次组织评价，评价仍不及格的，1年内不得再次申请。

 

　　省级医疗保证行政部分可以在本方法根底上，依据理论环境，订定详细评价细则。

 

　　第十条  兼顾地域包办机构与评价及格的医疗机构协商会商，杀青一致的，单方被迫签署医保协定。准绳上，由地市级及以上的兼顾地域包办机构与医疗机构签署医保协定并向同级医疗保证行政部分立案。医保协定应明白单方权力、责任和义务。签署医保协定的单方该当严厉执行协定商定。协定刻日普通为1年。

 

　　第十一条  兼顾地域包办机构应向社会颁布签署医保协定的定点医疗机构信息，包含称号、地址等，供参保职员选择。

 

　　第十二条  医疗机构有下列情景之一的，不予受理定点申请：

 

　　 （一）以医疗美容、辅助生殖、生存照护、莳植牙等非根本医疗服务为次要执业范畴的；

 

　　 （二）根本医疗服务未执行医疗保证行政部分订定的医药价钱政策的；

 

　　 （三）未依法实行行政处罚义务的；

 

　　 （四）以故弄玄虚等不合法伎俩申请定点，自发现之日起未满3年的；

 

　　 （五）因守法违规被解除医保协定未满3年或已满3年但未完整实行行政处罚司法义务的；

 

　　 （六）因重大违背医保协定商定而被解除协定未满1年或已满1年但未完整实行守约义务的；

 

　　 （七）法定代表人、次要担任人或理论节制人曾因重大守法违规招致原定点医疗机构被解除医保协定，未满5年的；

 

　　 （八）法定代表人、次要担任人或理论节制人被列入失信人名单的；

 

　　 （九）司法律例规则的其他不予受理的情景。

 

　　第三章  定点医疗机构运转治理

 

　　第十三条  定点医疗机构具备依法依规为参保职员提供医疗服务后得到医保结算用度，对包办机构如约环境进行监视，对欠缺医保政策提出意见建议等权力。

 

　　第十四条  定点医疗机构该当严厉执行医保协定，合理诊疗、合理免费，严厉执行医保药品、医用耗材和医疗服务名目等目次，优先装备使用医保目次药品，节制患者公费比例，进步医疗保证基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。

 

　　包办机构不予付出的用度、定点医疗机构按医保协定商定被扣除的质量保障金及其付出的守约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处置。

 

　　第十五条  定点医疗机构及其任务职员该当执行实名就医和购药治理规则，核验参保职员无效身份凭据，依照诊疗规范提供合理、需要的医药服务，向参保职员照实出具用度单据和相关材料，不得分化住院、挂床住院，不得违背诊疗规范适度诊疗、适度查看、分化处方、超量开药、反复开药，不得反复免费、超尺度免费、分化名目免费，不得串换药品、医用耗材、诊疗名目和服务举措措施，不得诱导、协助别人冒名或许虚伪就医、购药。

 

　　定点医疗机构该当确保医疗保证基金付出的用度契合规则的付出范畴；除急诊、挽救等特别情景外，提供医疗保证基金付出范畴以外的医药服务的，该当经参保职员或许其远亲属、监护人批准。

 

　　第十六条  定点医疗机构该当订定响应的外部治理步伐，严厉把握收支院指征。依照协定执行医保总额估算指标，执行按名目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头号付出方式。不得以医保付出政策为由拒收患者。

 

　　第十七条  定点医疗机构按无关规则执行集中推销政策，优先使用集中推销中选的药品和耗材。医保付出的药品、耗材该当按规则在医疗保证行政部分规则的平台上推销，并真实记载“进、销、存”等环境。

 

　　第十八条  定点医疗机构该当严厉执行医疗保证行政部分订定的医药价钱政策。

 

　　第十九条  定点医疗机构该当参与由医疗保证行政部分或包办机构组织的鼓吹和学习。

 

　　定点医疗机构该当组织展开医疗保证基金相关轨制、政策的学习，按期查看本单元医疗保证基金使用环境，实时纠正医疗保证基金使用不规范的行动。

 

　　第二十条  定点医疗机构在显著地位吊挂同一款式的定点医疗机构标识。

 

　　第二十一条  定点医疗机构应按要求实时向兼顾地域包办机构报送医疗保证基金结算清单等信息，包含疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务名目用度结算明细，医师、护士等信息，并对其真实性担任。定点医疗机构该当按要求照实向兼顾地域包办机构报送药品、耗材的推销价钱和数目。

 

　　定点医疗机构应向医疗保证部分申报医疗保证基金使用监视治理及协定治理所需信息，向社会地下医药用度、用度构造等信息。

 

　　第二十二条  定点医疗机构该当合营包办机构展开医保用度审核、考核查看、绩效稽核等任务，承受医疗保证行政部分的监视查看，并按规则提供相关资料。

 

　　第二十三条  定点医疗机构该当优化医保结算流程，为参保职员提供便捷的医疗服务，按规则进行医保用度间接结算，提供用度结算单据和相关材料。为契合规则的参保职员提供转诊转院服务。参保职员依据无关规则可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点批发药店购药。

 

　　第二十四条  定点医疗机构该当做好与医保无关的信息体系平安保证任务，恪守数据平安无关轨制，维护参保职员隐衷。定点医疗机构从新装置信息体系时，该当坚持信息体系技术接口尺度与医保信息体系无效对接，并按规则实时全面精确向医保信息体系传送医保结算和审核所需的无关数据。

 

　　第四章  包办治理服务

 

　　第二十五条  包办机构有权把握定点医疗机构运转治理环境，从定点医疗机构得到医保用度稽察查察审核、绩效稽核和财政记账等所必要的信息数据等材料。定点医疗机构履行属地治理，包办机构对属地定点医疗机构为当地和异地参保职员提供的医疗服务承当治理服务职责。

 

　　第二十六条  包办机构该当欠缺定点申请、组织评价和协定签署、协定实行、协定变革息争除等治理流程，订定包办规程，为定点医疗机构和参保职员提供优质高效的包办服务。

 

　　第二十七条  包办机构应做好对定点医疗机构医保政策、治理轨制、付出政策、操作流程的鼓吹学习，提供医疗保证征询、查问服务。

 

　　第二十八条  包办机构该当落实医保付出政策，增强医疗保证基金治理。

 

　　第二十九条  包办机构该当树立欠缺的外部节制轨制，明白对定点医疗机构报告用度的审核、结算、拨付、考核等岗亭义务及危险防控机制。欠缺严重医保用度收入集体决议计划轨制。

 

　　第三十条  包办机构该当增强医疗保证基金收入治理，通过智能审核、及时监控、现场查看等方式实时审核医疗用度。对定点医疗机构进行按期和不按期稽察查察审核。按协定商定实时足额向定点医疗机构拨付医保用度，准绳上该当在定点医疗机构报告后30个任务日内拨付契合规则的医保用度。

 

　　第三十一条  有前提的兼顾地域包办机构可以按国度规则向定点医疗机构预支一部门医保资金，缓解其资金运转压力。在突发疫情等紧迫环境时，可以按国度规则预拨专项资金。

 

　　第三十二条  定点医疗机构违规报告用度，经审查核实的，包办机构不予付出。

 

　　第三十三条  包办机构该当依法依规付出参保职员在定点医疗机构产生的医疗用度，为参保职员提供医保政策征询。除急诊和挽救外，参保职员在非定点医疗机构就医产生的用度医疗保证基金不予付出。

 

　　第三十四条  包办机构向社会地下医保信息体系数据集和接口尺度。定点医疗机构自立选择与医保对接的无关信息体系的运转和保护供给商。包办机构不得以任何名义收取任何用度及指定供给商。

 

　　第三十五条  包办机构应恪守数据平安无关轨制，维护参保职员隐衷，确保医疗保证基金平安。

 

　　第三十六条  包办机构或其委托契合规则的第三方机构，对定点医疗机构展开绩效稽核，树立动静治理机制。稽核成果与年初清理、质量保障金退还、协定续签等挂钩。绩效稽核方法由国度医疗保证部分订定，省级医疗保证部分可订定详细稽核细则，包办机构担任组织施行。

 

　　第三十七条  关于定点医疗机构结算周期内未超过总额节制指标的医疗用度，包办机构应依据协定按时足额拨付。对定点医疗机构因参保职员就医数目年夜幅添加等造成的合理超支赐与恰当赔偿。

 

　　第三十八条  包办机构发现定点医疗机构存在违背协定商定情景的，可按协定商定响应采用以下处置方式：

 

　　 （一）约谈医疗机构法定代表人、次要担任人或理论节制人；

 

　　 （二）暂停或不予拨付用度；

 

　　 （三）不予付出或追回已付出的医保用度；

 

　　 （四）要求定点医疗机构依照协定商定付出守约金；

 

　　 （五）中断相关义务职员或许地点部分波及医疗保证基金使用的医疗服务；

 

　　 （六）中断或解除医保协定。

 

　　第三十九条  包办机构违背医保协定的，定点医疗机构有官僚求纠正或许提请医疗保证行政部分协调解理、督匆匆整改，也可以依法申请行政复议或许提起行政诉讼。

 

　　医疗保证行政部分发现包办机构存在违背医保协定的，可视情节响应采用以下处置方式：约谈次要担任人、限日整改、传递批判，对相关义务职员依法依规赐与惩罚。

 

　　医疗保证行政部分发现包办机构违背相关司法律例和规章的，依法依规进行处置。

 

　　第五章  定点医疗机构的动静治理

 

　　第四十条  定点医疗机构的称号、法定代表人、次要担任人或理论节制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性子、品级和种别等严重信息变革时，应自无关部分同意之日起30个任务日外向兼顾地域包办机构提出变革申请。其他普通信息变革应实时书面见告。

 

　　第四十一条  续签应由定点医疗机构于医保协定期满前3个月向包办机构提出申请或由包办机构同一组织。兼顾地域包办机构与定点医疗机构就医保协定续签事宜进行协商会商，单方依据医保协定实行环境和绩效稽核环境等决议是否续签。协商一致的，可续签医保协定；未杀青一致的，医保协定到期后自动终止。

 

　　关于绩效稽核成果好的定点医疗机构可以采用固定医保协定和年度医保协定相联合的方式，固定医保协定绝对不变，年度医保协定每年依据详细环境调整，简化签约手续。

 

　　第四十二条  医保协定中断是指包办机构与定点医疗机构暂停实行医保协定商定，中断时代产生的医保用度不予结算。中断期停止，未超过医保协定无效期的，医保协定可持续实行；超过医保协定无效期的，医保协定终止。

 

　　定点医疗机构可提出中断医保协定申请，经包办机构批准，可以中断医保协定但中断光阴准绳上不得超过180日，定点医疗机构在医保协定中断超过180日仍未提出持续实行医保协定申请的，准绳上医保协定自动终止。定点医疗机构有下列情景之一的，包办机构应中断医保协定：

 

　　 （一）依据日常查看和绩效稽核，发现对医疗保证基金平安和参保职员权柄能够形成严重危险的；

 

　　 （二）未按规则向包办机构及医疗保证行政部分提供无关数据或提供数据不真实的；

 

　　 （三）依据医保协定商定该当中断医保协定的；

 

　　 （四）司法律例和规章规则的该当中断的其他情景。

 

　　第四十三条  医保协定解除是指包办机构与定点医疗机构之间的医保协定解除，协定关系不再存续，协定解除后发生的医药用度，医疗保证基金不再结算。定点医疗机构有以上情形之一的，包办机构应解除医保协定，并向社会颁布解除医保协定的医疗机构名单：

 

　　 （一）医保协定无效期内累计2次及以上被中断医保协定或中断医保协定时代未按要求整改或整改不到位的；

 

　　 （二）以故弄玄虚等不合法伎俩申请取得定点的；

 

　　 （三）经医疗保证部分和其他无关部分查实有欺诈骗保行动的；

 

　　 （四）为非定点医疗机构或处于中断医保协定时代的医疗机构提供医保用度结算的；

 

　　 （五）回绝、阻遏或不合营医疗保证部分展开智能审核、绩效稽核、监视查看等，情节顽劣的；

 

　　 （六）被发现严重信息产生变革但未操持严重信息变革的；

 

　　 （七）定点医疗机构开业或歇业后未按规则向包办机构申报的；

 

　　 （八）医疗保证行政部分或其他无关部分在行政执法中，发现定点医疗机构存在严重守法违规行动且能够形成医疗保证基金严重损失的；

 

　　 （九）被撤消、刊出医疗机构执业允许证或西医诊所立案证的；

 

　　 （十）法定代表人、次要担任人或理论节制人不克不及实行医保协定商定，或有守法失信行动的；

 

　　 （十一）未依法实行医疗保证行政部分作出的行政处罚决议的；

 

　　 （十二）定点医疗机构被动提出解除医保协定且包办机构批准的；

 

　　 （十三）依据医保协定商定该当解除医保协定的；

 

　　 （十四）司法律例和规章规则的该当解除的其他情景。

 

　　第四十四条  定点医疗机构恳求中断、解除医保协定或不再续签医保协定的，应提早3个月向包办机构提出申请。公立医疗机构不得被动提出中断或解除医保协定。

 

　　医疗机构地点地的地市级及以上兼顾地域包办机构与定点医疗机构中断或解除医保协定，该医疗机构在其他兼顾区的医保协定也同时中断或解除。

 

　　第四十五条  定点医疗机构的部门职员或科室有违背协定治理要求的，可对该职员或科室中断或终止医保结算。

 

　　第四十六条  医疗机构与兼顾地域包办机构就医保协定签署、实行、变革息争除产生争议的，可以自行协商解决或许恳求同级医疗保证行政部分协调解理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

 

　　第六章  定点医疗机构的监视

 

　　第四十七条  医疗保证行政部分对定点申请、申请受理、业余评价、协定订立、协定实行息争除等进行监视，对包办机构的外部节制轨制建设、医保用度的审核和拨付等进行指导和监视。

 

　　医疗保证行政部分依法依规通过实地查看、抽查、智能监控、年夜数据阐发等方式对定点医疗机构的协定实行环境、医疗保证基金使用环境、医疗服务行动、购置波及医疗保证基金使用的第三方服务等进行监视。

 

　　第四十八条  医疗保证行政部分和包办机构应拓宽监视路径、立异监视方式，通过称心度查询拜访、第三方评估、聘任社会监视员等方式对定点医疗机构进行社会监视，疏通举报赞扬渠道，实时发现成绩并进行处置。

 

　　第四十九条  包办机构发现守约行动，该当实时依照协定处置。

 

　　包办机构作出中断相关义务职员或许地点部分波及医疗保证基金使用的医药服务、中断息争除医保协定等处置时，要实时申报同级医疗保证行政部分。

 

　　医疗保证行政部分发现定点医疗机构存在守约情景的，该当实时责令包办机构依照医保协定处置，包办机构该当实时依照医保协定处置。

 

　　医疗保证行政部分依法查处守法违规行动时，以为包办机构移交相关守法线索现实不清的，可组织弥补查询拜访或要求包办机构弥补资料。

 

　　第七章  附则

 

　　第五十条  职工根本医疗保险、城乡住民根本医疗保险、生养保险、医疗救助、住民年夜病保险等医疗保证定点治理任务依照本方法执行。

 

　　第五十一条  本方法中的包办机构是具备法定受权，施行医疗保证治理服务的本能机能机构，是医疗保证包办的主体。

 

　　定点医疗机构是指被迫与兼顾地域包办机构签署医保协定，为参保职员提供医疗服务的医疗机构。

 

　　医保协定是指由包办机构与医疗机构经协商会商而签署的，用于规范医疗服务行动以及明白单方权力、责任及义务等外容的协定。

 

　　第五十二条  国务院医疗保证行政部分制造并按期修订医保协定范本，国度医疗保证包办机构订定包办规程并指导各地增强和欠缺医保协定治理。地市级及以上的医疗保证行政部分及包办机构在此根底上，可依据理论环境别离细化订定当地区的医保协定范本及包办规程。医保协定内容应与司法、律例、规章和医疗保证政策调整变动相一致，医疗保证行政部分调整医保协定内容时，应征求相关定点医疗机构意见。

 

　　第五十三条  本方法由国务院医疗保证行政部分担任解释，自2021年2月1日起实施。

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