一批县医院触碰“医保”红线 医保监管力度大

　　罚、退均超400万！

近日，据信用中国(河南)报道，2021年11月5日，河南省驻马店市新蔡县人民医院被当地医保局责令退还违规资金，并处以双倍罚款，共计近900万元。

行政处罚决定书显示，2018年7月11日至2021年6月7日至9月30日期间，当地县医保局对该院医保基金使用情况进行专项审计时，发现新蔡县人民医院超标准收取患者部分医疗费用并由医保基金报销，涉及居民和职工医保金额分别为426万元和11万元。

对此，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，新蔡县医保局责令医院退还超出限价报销的居民医保基金和职工医保基金，并各处以437万元的双倍罚款。

医院官网显示，新蔡县人民医院，又名河南省人民医院河南东南分院，是河南省人民医院委托的二级甲等综合医院。是省卫健委确定的50个县域医疗中心之一，2019年床位900张，门诊量61万人次。医院里要建的内科病房大楼建成后，将有2000个床位。

　　一批县域医院触碰“医保”红线

近年来，随着国家对医疗保险基金的控制越来越严格，医疗保险违规和欺诈行为不断受到严厉处罚。在这个过程中，与新蔡县人民医院类似，很多县医疗机构因触碰“医保”红线而被医保局重罚。

同样在河南省新蔡县，据信用中国(河南)报道，2021年1月至2021年5月，新蔡县第二人民医院肛肠科(消化内科)和眼科通过挂床、虚报住院天数、虚报住院天数、随意拉病人、以免费饮食诱导人员住院、未经批准的日间手术等方式，违规使用医保基金报销相关费用。分别约为470万元和11万元。

2021年11月，新蔡县医保局依据相关规定进行处罚。其中，肛肠科方面，除了责令其退还违规资金并处以三倍罚款141万元外，医保局还对该院肛肠科主任段某海停职半年。对于他的用眼违规行为，医保局也责令他退回，并处以双倍罚款。

据医院介绍，新蔡县第二人民医院成立于1956年。是集医疗、教学、科研、公共卫生服务、急救为一体的综合性医院，也是城镇职工、城乡居民和工作医疗保险定点医院。

2021年12月，海南省医保局还通报了一批医保违规案件，涉及定安县中医院、定安县妇幼保健院、临高县人民医院、临高县中医院、澄迈县中医院、澄迈县人民医院、白沙黎族自治县人民医院。违规总金额达810余万元。

其中，据介绍，海南省医保局在2018年1月至2020年5月对临高县人民医院、澄迈县人民医院的“飞行检查”中发现，存在多项医保违规行为，如超限额收费、串换项目、多收诊疗项目费用或重复收费、超标准收费等。均超过230万元。

对此，当地县医保局除追缴相关医院违规医保基金外，还责令医院全面整改相关问题，并约谈医院主要负责人。

几乎与此同时，海南昌江县医保局

最初被媒体曝光的四家医院也受到了严厉的处罚。目前，已取消4家涉事医院的医保服务协议，撤销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医生资格，追回违规使用资金。太和县第五人民医院于2021年11月撤销。

　　医保监管强势来袭

在国家和地方医保部门不断加强管控，严厉打击医保违规和骗取医保的当下，医院和医生都需要谨慎。一旦他们触碰了医保的“红线”，就会受到严厉的惩罚。

2021年12月，国家医保局和公安部联合发布《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，明确公安机关要加大对骗取医保基金案件的查处力度，及时追回违规使用的医保基金并退回医保基金账户，对经营者、骨干会员、 职业收卡人和幕后职业毒贩，对初犯和对社会危害不大、不涉及案件的偶犯从轻处理，对认罪认罚的从轻处理。

去年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构及其工作人员不得分解住院和挂靠住院，不得过度诊断、过度检查、分解处方、超处方用药、重复用药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、调换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导或者协助他人虚假就医或者购买药品。

定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可督促其履行服务协议，暂停或拒绝拨付费用，追回违规费用，暂停责任人或部门使用医保基金相关的医疗服务，终止服务协议。

4月27日，国家卫生健康委等九部委联合发布的《2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》(国卫韩毅〔2021〕85号)明确提出，深入开展定点医疗机构规范使用医保基金专项治理。坚决执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，严查各类违法行为。

同期，国家卫健委等六部门联合发布的《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》(国卫办韩毅〔2021〕175号)也提到，要重点控制医技检查、无根据检查、重复检查等不合理检查行为，可能导致过度检查的指标和绩效分配办法，以及违反知情同意原则的检查和违反规划的大型医用设备配置。

2021年2月1日起施行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》提出“基本医疗服务不执行医疗保障行政部门制定的医疗价格政策；因违法违规被解除医疗保险协议未满3年或者已满3年，但未完全履行行政处罚法律责任的；因严重违反约定已解除医疗保险协议不满一年或一年，但违约责任尚未完全履行的；法定代表人、主要负责人或实际控制人因严重违法违规行为导致原定点医疗机构被取消医保协议的，“不满5年”等任何情形下的医疗机构均不受理其定点申请。

陕西省山阳县卫生卫生局原副局长许玉才表示，当前，在医保监管逐步走上法制化轨道的情况下，医院和医务人员要认真学习医保基金监管的相关规定，规范医疗服务收费行为，努力避免各种不合理检查，特别是在医院HIS系统设置的优化上。