医保局一纸通知预示机械企业营销模式转变

　　DRG、DIP一波未平，APG一波又起...

日前，浙江省医保局发布了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》号《通知》(以下简称《通知》)。通知一经发布，在医疗领域引起了广泛关注。很多业内人士表示：DRG和DIP还没搞清楚，现在APG又来了。

通知称，浙江省医疗保险支付方式改革三年行动计划，在DRG住院费用支付方式改革全覆盖的基础上，推进以人头签约为主结合门诊病例分组(APG)的门诊支付方式改革，狠抓区域、医疗机构、病种分组和医保基金统筹，实现门诊和住院支付方式改革闭环。

DRG支付改革就不用说了，即按照疾病诊断相关的集团支付，通过套餐收费的形式，将药品和耗材内化到医院的运营成本中，最终实现收付闭环，倒逼医院降低成本，控制耗材。

什么是“APG”？对行业有什么影响？

　　医保精准控费再升级

据浙江省医保局介绍，2022年要全面总结全省门诊支付改革试点经验。根据临床流程、医疗资源消耗等因素，将门诊分为手术、诊断、辅助三类，在全省范围内形成统一的APG支付技术规范和门诊病例分组方案。

到2023年，全面实行地区总预算，强化激励约束机制，结合APG实行门诊按人头付费。2024年4月底，完成门诊支付改革第一轮清算。

简单地说，“APG”有点类似于“DRG”。根据临床流程、资源消耗等的相似性。门诊服务或项目按APC分组进行分类，按每组支付固定费用，充分考虑门诊诊疗费、一般医疗费用、高值耗材、国家谈判药品等因素。

在同等条件下，医院提供的医疗服务或项目成本越低，从医保支付中获得的结余就越多。不再考虑提供这些服务或项目的成本，这对医院成本控制提出了更高的要求。

假设参保人年度门诊统筹额度(按人头包干)或门诊疾病支付标准为500元，检查的医疗费用和医保支出按项目以400元计算，100元可“结余留用”。同样，门诊检查和化验加上服务、药品等的总支出。是700元，所以原则上医院赔200元。

所以医院为了避免损失，争取平衡，会减少药品和检查的支出，把费用降到最低。

这意味着，不仅是住院病例，还有住院病例，医保将从门诊开始精准控制医院内的药品和耗材使用。对于一些价格相对较高的药品和高值耗材，必要时会彻底打入“冷宫”.

　　连接全国统一医保信息平台 影响所有械企

俗话说，全国医保支付模式改革在浙江，浙江医保支付改革模式在金华。

早在2020年，金华就在全省医保门诊启动了“APG积分法”的支付方式改革。通过运用大数据手段分析历史门诊病例数，合理计算每个患者群体的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方约定的支付标准。

门诊手术病例(包括麻醉、药物等。)分为外科手术APG，其中与门诊手术有关的费用作为外科手术的入院费用，与检查化验有关的费用作为辅助服务的入院费用。

以医用药物治疗为主的病例分为APG，其中与医用药物相关的费用作为医疗机构的入院费用

因此，浙江省医保局下发的通知表示，将直接依托全国统一的医保信息平台和国家医保局制定的DRG相关信息系统标准和DRG功能模块，建设全省综合支付数字化平台，建立门诊和住院服务两个数字化支付应用，实现门诊和住院服务数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价等五大功能，做好与国家和省级平台的对接、传输、使用和安全保障。

2022年底前，省级平台将投入运行。2023年底前，各统筹地区要结合本地实际，设置好DRG支付功能模块的规则和参数。2024年底前，在所有统筹地区设置门诊支付功能模块的规则和参数。

毫无疑问，APG支付必然会对门诊相关药品和检查产生重大影响。随着浙江省的推广，这种与APG支付方式相结合的门诊支付方式，很可能会成为全国门诊医保支付方式的模板，在不久的将来会在全国遍地开花。

显然，这不仅仅是浙江的一次尝试和改革。随着我国医疗保险支付方式的不断改革，改革后医疗保险的目标不仅仅是控制耗材费用，更多的关注点正逐渐转向盈余留存。

在实现“降本增效”的同时，医院的管理模式也必然会发生很大的变化。对于医院来说，在制定最“经济适用”的治疗模式的同时，严格控制消耗、检查、手术的比例将成为今后的重点。

相应的，对于医疗器械经销商来说，http://www . sogou.com商业模式的改变，意味着耗材营销模式也将迎来一场巨变。医保倒逼医院降低成本的同时，势必推动医院对经销商进行新一轮严格筛选，加速行业洗牌。

医院

市医疗保障局：

根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》号文件精神，进一步推进我省医疗保险支付方式改革，加快建立有效、高效的闭环医疗保险支付机制。省局制定了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》。现印发给你们，请认真组织实施。

浙江省医疗保障局

2022年3月29日

　　附原文：

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，加快建立有效高效的医保支付机制，根据国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，结合浙江省支付方式改革实际，制定本行动方案。

　　浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立有效高效的医保支付机制为目标，采取“两条腿”走路的方式，从2022年到2024年，分阶段推进门诊支付方式改革，迭代升级住院患者DRG支付方式改革。2022年底，完成门诊支付方式改革顶层设计和信息系统建设，继续推进浙江省医保疾病诊断相关分组(ZJ-DRG)精细化分组目录修订工作；2023年底，全省所有统筹地区全面实施以按人头签约、门诊病例分组为基础的门诊支付方式改革(以下简称APG)；到2024年底，住院DRG和门诊APG支付改革实现地区、费用、人群和医疗机构全覆盖，形成贯穿医保支付全周期和管理全过程的改革闭环，构建预算更加合理、分类方法更加科学、协调保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付新机制。

　　一、工作目标

围绕扩大范围、建立机制、奠定基础、促进协同四个方面，分阶段、突出重点、螺旋式推进改革工作，建立完善机制，注重提质增效，高质量完成支付方式改革各项任务

2022年全面总结我省门诊支付改革试点经验。根据临床流程、医疗资源消耗等因素，将门诊分为手术、诊断、辅助三类，形成了全省统一的APG支付技术规范和门诊病例分组方案。2023年全面实施地区总预算，强化激励约束机制，结合APG实行门诊按人头付费。2024年4月底，完成门诊支付改革第一轮清算。

(2)建立机制：建立健全四项工作机制。

在推进改革过程中，各区市要牢牢把握机制建设这个核心，利用3年左右时间突出建立和完善4项机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。

1.完善核心要素管理和调整机制。突出病种组、分、系数三个核心要素，建立健全管理和动态调整机制。DRG支付改革是在全国分组的基础上，结合当地实际，重点优化“一老一小一专”相关分组，对ZJ-DRG版本进行迭代升级，使其更贴近临床需求。加强患者群体积分管理，更好地体现医务人员的劳动价值和公平正义。加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，不断扩大同病同价患者群体，引导常见病、慢性病、多发病留在基层，推进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效；完善中医激励政策，根据中国和　　二、工作任务的服务特点，建立以中医治疗率和平均岗位成本为核心指标的考核激励机制和中医优势病种按疗效价值付费机制，支持医药发展；完善医疗新技术激励政策，建立新技术选择和退出机制，合理设置差异系数，鼓励新技术应用，促进医疗高峰建设。

2.完善绩效管理和运行监控机制。加强医疗服务行为的纵向分析和横向比较，建立医保基金绩效评价考核机制，充分利用考核结果建立激励约束机制，充分发挥医保支付的作用。按照国家医疗保险管理条例的要求，建立“国家-省-市”多层次的监控机制，建立有效、高效的监控体系。

3.形成多方评估和争端解决机制。各区市医保部门要建立相应的技术评估和纠纷解决机制，形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局，建立健全纠纷发现、研究、解决和结果反馈机制。加强专业专家团队和考核机制建设，支持患者群体、积分、系数等核心要素的动态调整，形成与医疗机构集体会诊、良性互动、共治共享的优良环境。

4.建立相关改革的协调推进机制。各区市医保部门要相应完善区域总预算管理机制；推进按床、按人头付费机制改革，增强各种付费方式的针对性、适应性和系统性；继续探索中医按病种、按疗效付费的范围、标准和方式，支持和促进中医传承创新；推动检查结果互认共享，减少不必要的重复检查；建立与国家医疗保险的合作促进机制

2.加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台、国家医保局制定的DRG相关信息系统标准和DRG功能模块，搭建全省综合支付数字化平台，建立门诊和住院服务两个数字化支付应用。实现门诊和住院服务的数据采集、病例分组、支付结算、智能审核、绩效评价五大功能，做好国家和省级平台的对接、传输、使用和安全，为全省医保支付方式高质量改革提供高效支撑。2022年底前，省级平台投入运行，2023年底前，各统筹地区要因地制宜设置DRG支付功能模块规则和参数。2024年底前，在所有统筹地区设置门诊支付功能模块的规则和参数。

3.加强标准规范建设。按照国家医保局的统一要求，完善省内技术标准和经办流程规范。加强协议管理，在协议中明确DRG、APG有偿预算管理、数据质量、支付标准、审核与结算、审核与检查、谈判、考核与评价等要求。开展绩效评估，重点检查分解住院、高低病群等违规行为，同时高度重视和防范付费后新的医疗服务短缺。加强年度评价结果应用，奖优罚劣。

4.加强示范点建设。省医保部门加强对本省国家级示范点建设的指导和监督，组织和统筹本地区示范医院建设，开展示范医院申报、评选和宣传工作，发挥典型示范作用。

(4)推进协同：推进医疗机构协同改革。

要引导和协调医疗机构以编码管理、信息传递、病历质量控制、内部运行机制建设四个方面的协同改革为重点，实现四个目标。

1.编码管理到位。利用智慧医保系统，确保国家15项医保信息业务代码在定点医疗机构全面实施，实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目等代码的应用，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

2.信息传递到位。各地区统筹要指导督促辖区内医疗机构对标国家标准，做好医保结算明细清单落实标准实施工作，落实支付所需数据的传输需求，确保信息的实时传递、分组结果和相关管理指标的及时反馈、实时监管。

3.病历质量控制到位。各区市医保部门可支持和配合定点医疗机构，开发智能病历核对工具，开展病历质量专项检查，提高医疗机构提交的病历首页和医保结算清单的完整性、合格率和准确性。

4.医院内部经营管理机制到位。各地区在统筹中要充分发挥DRG和APG在改革支付机制、管理机制、绩效评价机制等方面的指导作用。推动医疗机构内部经营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理和高质量发展的同时，提高医保基金的绩效。

中医药

医疗保险支付方式改革是医疗保险领域的基础性改革，对促进医疗服务市场健康发展具有重要作用，是保障人民群众获得优质医疗服务、提高基金使用效率的关键环节，也是医疗保险制度改革的重要内容

(二)创新工作方法，完善工作机制。各区市医保局要制定实施细则，明确目标任务、进度和质量要求，推进门诊支付改革和规范。经办机构要制定管理细则和完善定点医疗机构协议，认真组织实施改革任务。其中，省级机构要切实落实责任，抓好省级机构改革任务的落实，同时加强对地市级机构的业务指导。相关业务部门和单位要做好改革协调工作，确保全省按时高质量完成改革任务。

(3)加强宣传引导，营造良好环境。要积极争取地方党委政府支持，加强部门间沟通协调，以多种形式做好政策宣传解读和舆论引导，形成广泛的社会共识，营造良好宽松的改革环境。要加强效果评估，讲好改革故事，用事实讲道理，用数据讲效果，及时宣传支付方式改革的进展和效果，争取社会各界的理解和支持。