DRG和DIP还没想通 APG支付方式改革又来了！

3月29日，浙江省医保局发布了《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》的通知。与其他地方的三年行动计划不同，在DRG住院费用支付方式改革全覆盖的基础上，结合门诊患者群体(以下简称APG)推进按人头包干的门诊支付方式改革，统筹区域、医疗机构、病种、医保基金四个方面的全面覆盖，实现门诊和住院支付方式改革闭环。

　　 “通知”明确了三年改革时间表：

2022年底，根据临床流程、医疗资源消耗等因素，将门诊分为手术、诊断、辅助三类，形成全省统一的APG支付技术规范和门诊病例分组方案。

2023年底，全省实行地区总预算，强化激励约束机制。全省所有统筹地区全面实行门诊按人头包干结合APG支付方式改革；

2024年4月底，完成门诊支付改革第一轮清算。

到2024年底，住院DRG和门诊APG支付改革将实现区域、费用、人群和医疗机构全覆盖。

基于门诊人头的APG支付方式组合将成为全国门诊医保支付方式的模板。

2020年12月28日，金华市医保局、财政局、卫健委联合发布《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》号，开始实施总额预算下以按人头包干和APG积分法为基础的支付方式改革。

金华市门诊支付改革主要有四个模块：门诊医疗保险基金全面预算管理、人头包干、APG积分法和费用结算监管。

　　总额预算管理

总预算按市、县(市)资金统筹层次(以下简称统筹地区)分别管理。金华实行“分级统筹”的全民医保制度。不再区分职工和城乡居民，统一建立三个缴费档次。第一档(职工)和第二档、第三档(城乡居民)的统筹基金支出纳入总预算，单独核算。

区医疗保险行政部门会同财政、卫生等部门，综合考虑当地经济发展水平、当年统筹基金收入增长水平、上年统筹基金结余、重大政策调整等因素，充分征求医学会等医药机构意见，适时确定并公布当年统筹基金年度支出增长率。

建立“盈余留成、超支分担”的责任分担机制。区统筹基金年度决算如有结余或超支，在分析原因、明确责任的基础上，由统筹基金和医疗机构按照一定比例留存或分担。当统筹基金历年无余额时，统筹基金不再分享。全市统筹基金适当份额(留存)比例确定为5%，今后可根据统筹基金管理绩效动态调整。

将签约普通门诊和慢性病门诊的统筹基金人头定额承包给签约医疗机构(医疗社区)统筹使用，促进医保基金向签约服务和基层倾斜。非签约人员各类门诊人头定额和签约人员特殊病种门诊人头定额不包干到具体医疗机构(医联体)或药店，统筹使用的总量称为包干基金。

　　人头费用包干

慢性病、特殊疾病和普通门诊的人头费主要以本市参保门诊患者前两年的平均医疗保险费用为基础，不含自费、自理、塔基

未签约的参保人门诊人头基金不签约，由符合条件的医疗机构统筹使用，按门诊病例分组方式(APG)共享。

金华APG积分法是我国门诊医保支付方式改革的一大创新，基本借鉴了美、德两国门诊支付制度的设计和架构，即将DRG算法应用于门诊。

与DRG类似，美国的医疗保险将门诊服务或计划划分为APC组，并为每个组支付固定费用，而不考虑提供这些服务或计划的成本。这需要在　　门诊病例分组（APG控制成本。在同等条件下，医院提供的医疗服务或项目成本越低，从医保支付中获得的结余就越多。

2020年7月，金华东阳市对16家医疗机构的141万条数据进行聚类分组，涉及各类门诊医疗费用共计3.94亿元。当地医保局将东阳市级医院的APG分为761个小组，基层医院分为347个小组。最后，通过全市分组综合，本次金华市门诊支付试点确定APG分为1391个分组，通过大数据分析历史门诊病例数，合理计算每个患者分组的平均历史费用，形成医保、医院、患者三方约定的支付标准。

门诊手术病例(包括麻醉、药物等。)分为外科手术APG，其中与门诊手术有关的费用作为外科手术的入院费用，与检查化验有关的费用作为辅助服务的入院费用。

以医疗药品为主治疗的病例分为APG，其中与医疗药品相关的费用作为医疗服务的入院费用，与检查化验相关的费用作为辅助服务的入院费用。

主要检查化验的病例，以及门诊检查费、一般医疗费用、需要额外补偿的耗材、国家谈判药品等，都纳入辅助服务APG。

APG基准点数=该APG的平均成本pide所有APGs病例的平均费用为100。在统筹地区、医疗机构、慢性病）之间设置水平差系数。对于成本差异不大的APG，可以取消差异系数。

无论从国际经验还是国内现实来看，由于最初的人头定额和点数值较低，不能反映真实的医疗服务成本，未来的趋势是逐步调整，但哪些呢？依据是什么？多少钱？如何评估？这些都是门诊APG未来的难点和重点。

另外，和DRG/浸点法一样，金华门诊APG的点费率计算属于浮动点法，即每个点值的费率不是固定的，而是与医保门诊基金总额和服务量相关。在门诊总量不变的情况下，服务量的增加会降低分值。如果所有医疗机构的服务量都很大，对每个人的影响都是一样的；但如果少数医疗机构增加服务量，对其他医疗机构就不公平了。对于少数医疗机构增加服务量的行为，还是要制定相应的管理办法。

医院

一是医保基金先与法定医保签约医师协会协商确定人头费用，再根据参保总人数最终确定全区门诊支付总额预算。医生协会再内部分配预算，根据医生的专业、服务人群的年龄、服务总量等因素做出相应的补偿，这样不同专科的收入差距就不会太大。

二是门诊付费系统和住院付费系统，经过专家组长期沟通和审核，产生了相互认可的转诊标准，将不应住院的服务控制在了门诊范围内，体现了极佳的控费效果。

第三，促进了整个门诊系统的内部建设和沟通。全科医生和专家将定期交流

假设参保人年度门诊统筹额度(按人头包干)或门诊疾病支付标准为500元，检查的医疗费用和医保支出按项目以400元计算，100元可“结余留用”。同样，门诊检查和化验加上服务、药品等的总支出。是700元，所以原则上医院赔200元。为了避免损失，争取平衡，医院应该减少药品和检查的支出。

门诊支付结合APG对辅助用药和中成药的影响最大。门诊中成药单价不高，但日常治疗费用相对较高。为了见效快，都是配合西药使用。如果医生发现不用中成药也能有效，就会把中成药撤了，避免损失，争取平衡。

全世界都在探索药店的支付方式，但进展甚微，宣传也很少。金华还在试点政策中提出“探索实行中西医同病、同效、同价，选择适宜病种开展按疗效付费结合APGs积分付费试点”。

对收藏品种的选择一定有好处。采集的品种质量有保证(当然不同立场对此有不同看法)，较低的价格有利于医疗机构避免损失，争取平衡。

那么，价格高、疗效好的　　德国的门诊支付方式有以下三个值得借鉴的经验：呢？目前很多基层医疗机构采用的是单次处方金额限额，对这类产品的限制非常大。当门诊人均付费与APG付费相结合时，单价和单次处方量并不重要。重要的是卫生经济学的基础，是整个课程的总成本。

门诊头结合APG不会影响基本常规检查。首先，减少常规检查会导致误诊和漏诊的风险；其次，检查项目有助于医院收支平衡。另外，基层门诊的检查项目也不多。对于新的、价格相对较高的检查项目，还需要卫生经济学证据，最好减少药品支出或避免并发症等较高的医疗费用。

这时候我们就会关注这个问题：赔付与人均APG结合后，并发症造成的医疗费用如何计算？如果单纯的转到住院或者其他支付项目，就会成为这种支付方式的BUG。我相信医保部门肯定会有相应的措施。

最后一句话，医生改变诊疗行为以争取医保平衡是有前提条件的，即：

中医药的医疗机构想得到这种平衡吗？

医疗保险余额是否与部门绩效相关，如何相关？

如何避免医保结余带来的服务短缺和质量风险？