安阳市深化DRG支付改革 医疗、医保、患者共赢

医疗保障是减轻群众医疗负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。2019年，安阳市根据DRG成为国家支付试点城市。近年来，安阳市迎难而上，大力推进医保支付方式改革，在解决住院难、看病贵问题，实现患者受益、医院发展和医保可持续方面取得突破性进展，创造了医保支付方式“安阳模式”。

蹒跚上路筑牢基础

安阳是豫北的老工业基地。截至2021年12月底，参加基本医疗保险人数434.25万人，其中职工59.93万人，居民374.32万人。城镇从业人员41万人，其中在职25万人，退休16万人。退休比例1.51，全省最低，负担较重。

2019年，为破解困局，安阳市克服经济基础薄弱、信息化水平低、医疗数据质量差等不利因素，逆势而上，主动申请成为国家试点城市，启动了DRG支付改革。

“安阳市医保部门和医疗机构相向而行，共同努力，坚持以患者为中心，尊重临床服务，坚持密切协商沟通，坚持动态调整政策，坚持创新监管方式，建立DRG支付改革的有效工作机制。”市医保局相关负责人介绍。

医保部门与医疗机构建立了评估和争议处理机制，规范了问题处理流程，制定了第三方评估裁决管理办法。针对特殊病种和DRG支付中存在争议的诊疗行为，及时受理医疗机构提出的争议问题，通过数据分析研判、集体讨论协商等方式，消除争议，达成共识，使争议问题得到妥善解决。

因地制宜完善政策

面对改革中出现的新问题，市医保局坚持问题导向，结合本地实际，因地制宜设计制度、调整政策，破解支付改革技术难题。

为构建完整的政策体系，市医保局制定了《DRG支付实施办法》、《DRG支付服务办理流程》、《DRG支付病历质量考核办法》、《DRG支付考核方案》、《DRG支付相关政策和方案细化》等配套文件和管理办法。试点医疗机构也制定了适合DRG支付的各项政策和制度，如成本控制、绩效考核等。如市人民医院制定了DRG支付下的临床路径管理方案、费用管理方案、绩效考核方案，安阳地区医院专门制定了DRG支付管理办法，市肿瘤医院制定了病历质控管理相关规定，安阳总医院制定了DRG支付实施方案。

既要制度设计符合实际，又要合理分配和解决问题。安阳实行医保基金预算和结余分担的办法，住院基金实行区域总预算，不再细分到各医疗机构。区域内的医疗机构形成博弈关系，促进医疗机构提高要素使用效率。针对急诊抢救、住院天数超过60天、费用高、新技术应用、院内不同病种治疗等特殊情况，通过专家评审和协商，确定单个病例结算费用，鼓励新技术应用和重症患者治疗，方便患者转院治疗。同时，市医保局建立了结算“结余分担和超支分担”机制，这可

解决了住院难的问题。如今，试点医疗机构摆脱了总量控制的限制，医保按照收治病人的数量和困难程度支付DRG，有效解决了参保职工住院难的问题，医疗机构有了长足的进步。2021年，安阳市DRG支付整体结算率为100.4%，29家试点医院中有12家结算率超过100%，最高为109.7%。据了解，市人民医院2021年平均住院费用减少1500元，医疗收入减少1亿元。但通过结构调整，药品占比下降，医疗服务收入占比上升，可支配收入增加4103万元。

缓解看病贵的问题。2021年，安阳成为河南省唯一一个公立医疗机构药品采购总量下降的地级市。市区14家试点医疗机构次均住院费用10468元，比改革前的2018年11080元下降5.52%，实现三年次均费用零增长；单位体重实际医疗费用从2019年的10862.35元下降到2021年的8227.14元，参保患者个人负担率下降2%。安阳市医疗费用不合理快速增长得到有效遏制，看病贵问题得到有效缓解。以冠状动脉支架为例。2021年，市区7家医疗机构使用冠状动脉支架3362人次、6198人，平均住院费用27814元。

　　守住了救命钱。医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，一定要管好用好。安阳市坚持适应DRG付费改革多种形式基金监管，取得了明显效果。通过创新监管方式，聘请第三方机构监管，成立医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励机制，按检查出的违规金额进行比例激励付费，确保了医保基金安全合理使用。据统计，三年来，安阳市共追回医保基金9473万元。另外，安阳市扩大监控范围，开展智能审核，形成医疗违规行为监控—惩罚—整改的长效机制。2020年、2021年，安阳医保统筹基金共结余近10亿元，基金运行持续稳定，守住了人民群众的救命钱。

　　安阳市通过三年的DRG付费改革，真正实现了患者得实惠、医院能发展、基金可持续。2021年12月，安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范点，成为医保系统工作交流的“打卡地”，被誉为“安阳模式”。（中共安阳市委宣传部供稿 通讯员 许美美 惠海良）