石家庄市医疗保障局积极开展“院前”管理试点工作 |
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为有效利用医疗资源,减轻患者就医负担,提高医保基金绩效,石家庄市医疗保障局创新管理模式,结合我市实际,从20家备选医疗机构中公开选择市人民医院、医科大学第一医院、省第四医院3家医疗机构作为试点,从2022年6月1日起启动“院前”管理试点工作。
“住院前”管理是指对于某些疾病诊断明确、病情相对稳定、需择期手术治疗的患者,由于床位不足等原因,先在门诊进行常规检查和专科必要检查,根据床位情况安排正式入院。正式住院后,常规检查和专科必要检查提前发生的费用(以下简称“前期费用”)与正式住院后发生的费用合并计算,按规定由医保基金报销。一方面加快了医院床位周转,让优质医疗资源惠及更多患者;另一方面,患者住院时间缩短,患者就医负担减轻,医保基金支出相应减少,实现患者、医院、医保三方共赢。
为把“院前急救”工作做细做实,真正试行出方法、试行出成效、试行出特色,更好地服务医疗机构和患者,我局结合石家庄市三级医疗机构多、群众需求强、救治复杂的具体情况,按照“统一标准、规范程序、自愿组织、试点先行”的原则,重点做好以下四个方面工作:
一、统一标准,规范流程
“院前急救”是一种特殊的住院模式,介于门诊和住院之间。既要解决如何将“住院前”阶段的检查费用纳入报销的问题,又要处理住院前后因各种情况未实际住院等特殊情况。为此,我局联合医疗机构,对照临床路径和医保政策,制定了全市统一的“院前急救”管理标准和流程。一是制定了“院前流程图”,详细规定了从院前到出院的各种医疗流程,让医生和患者从一开始就“看得清、看得清”;二是明确“住院前”管理的具体范围和报销政策,以及退出“住院前”模式后的报销方式,让患者在花钱时“报得清、报得安心”;三是实行“一站式”结算。我们要求试点医疗机构按照上述要求进行信息系统改造,实现“一站式”报销和直接结算,让老百姓不至于误入歧途;第四,制定了《预住院患者知情同意书参考条款》,规定了患者享有权利和遵循义务,医疗机构要提前告知,让患者“自愿选择”,避免各种纠纷。
二、细化管理,实行“四个一”
“院前”管理的重要任务是探索哪些医疗机构、哪些科室、哪些病种适合开展,可以最大限度地提高医疗机构的床位周转率,降低患者的就医成本。因此,我们提出了“一院一策,一病一策”的工作思路。一是实行“一院一策”。考虑到我市三级医疗机构众多、功能定位不同的特点,我们提出由医疗机构根据自身服务能力和患者需求自主申报病种,经医保部门评估批准后开展。期间,我们组织了非试点医疗机构的临床专家,按照“公平公正、确保安全”的原则,对三家试点医疗机构上报的148种疾病进行了评估。从专家手术和治疗手段的成熟度、疾病的专科和特点、患者的覆盖范围等方面出具评价意见。根据专家意见,排除9种疾病,由医疗机构进一步明确6种疾病相应的手术程序和准入条件,最终确定139种疾病开展院前管理,其中市人民医院35种,医大一院75种,省四院29种。二是实行“一病一策”。我们要求试点医疗机构制定我院院前急救工作方案,明确内部考核管理办法和信息化改造方案,并向医保部门备案。特别是要明确每个病种的具体科室、常规检查包含的具体项目、平均住院天数和需要节约的住院总费用等具体指标,可用于医保部门的自我管理和后评价、监督考核。三是实行“一病一策”。医疗机构每月25日前向医保部门报送《预住院患者基础信息月报表》,医保部门通过分析各种疾病的病例数、患者费用、退出院前管理的原因,提前为监督检查、评估、病种调整、试点扩大打好基础。
三、加强监管,确保安全
实行“预住院”管理,既要确保“预住院”的检查费用报销,也要防范利用“预住院”逃避医保费用监管。为此,我局加强了对试点医疗机构预住院患者的日常监管和专项检查,对虚假计费、过度(重复)检查、冒名顶替、门诊病人收住院等违规行为进行重点检查,充分运用大数据分析和现场检查相结合的方法,每月定期对预住院患者住院情况进行全面核查,对违反相关政策的医疗行为依法依规处罚,并将违规情况纳入考核评估。
四、动态管理,压实责任
一是加强考评,压实责任。试点之初,我局对各试点医疗机构建立了专项档案,每季度末就试点病种患者的实际平均住院日、住院总费用、均次住院费用、统筹基金支出、患者个人负担等情况对试点医疗机构进行评估,半年后进行总体考核,对达不到预住院预期管理目标,出现违规行为的医疗机构和病种将取消试点资格。二是动态管理,适时扩面。按照《工作方案》,全市其他二级及以上定点医疗机构也可根据服务能力和患者需求,选定适合的病种,申请开展预住院管理。对于符合条件的由经办机构随时批准实施。
我市“住院”试点工作开展1个多月以来,在省医保局的大力支持下,在试点医院的积极配合下,取得了阶段性成效。目前,共有206名患者预自愿参加了“预住院”,涉及30个科室,72个病种,结算医疗费438.36万元。经初步分析,人均节约开支210元,平均压缩住院2.49天,平均提高床位周转10-15%。我们委托第三方实际调查部分患者,满意度达到100%,初步实现了降低患者住院费用、加快医疗机构床位周转、减少医保基金支出的改革预期。
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