石家庄市医疗保障局积极开展“院前”管理试点工作

为有效利用医疗资源，减轻患者就医负担，提高医保基金绩效，石家庄市医疗保障局创新管理模式，结合我市实际，从20家备选医疗机构中公开选择市人民医院、医科大学第一医院、省第四医院3家医疗机构作为试点，从2022年6月1日起启动“院前”管理试点工作。

“住院前”管理是指对于某些疾病诊断明确、病情相对稳定、需择期手术治疗的患者，由于床位不足等原因，先在门诊进行常规检查和专科必要检查，根据床位情况安排正式入院。正式住院后，常规检查和专科必要检查提前发生的费用(以下简称“前期费用”)与正式住院后发生的费用合并计算，按规定由医保基金报销。一方面加快了医院床位周转，让优质医疗资源惠及更多患者；另一方面，患者住院时间缩短，患者就医负担减轻，医保基金支出相应减少，实现患者、医院、医保三方共赢。

为把“院前急救”工作做细做实，真正试行出方法、试行出成效、试行出特色，更好地服务医疗机构和患者，我局结合石家庄市三级医疗机构多、群众需求强、救治复杂的具体情况，按照“统一标准、规范程序、自愿组织、试点先行”的原则，重点做好以下四个方面工作：

一、统一标准，规范流程

“院前急救”是一种特殊的住院模式，介于门诊和住院之间。既要解决如何将“住院前”阶段的检查费用纳入报销的问题，又要处理住院前后因各种情况未实际住院等特殊情况。为此，我局联合医疗机构，对照临床路径和医保政策，制定了全市统一的“院前急救”管理标准和流程。一是制定了“院前流程图”，详细规定了从院前到出院的各种医疗流程，让医生和患者从一开始就“看得清、看得清”；二是明确“住院前”管理的具体范围和报销政策，以及退出“住院前”模式后的报销方式，让患者在花钱时“报得清、报得安心”；三是实行“一站式”结算。我们要求试点医疗机构按照上述要求进行信息系统改造，实现“一站式”报销和直接结算，让老百姓不至于误入歧途；第四，制定了《预住院患者知情同意书参考条款》，规定了患者享有权利和遵循义务，医疗机构要提前告知，让患者“自愿选择”，避免各种纠纷。

二、细化管理，实行“四个一”

“院前”管理的重要任务是探索哪些医疗机构、哪些科室、哪些病种适合开展，可以最大限度地提高医疗机构的床位周转率，降低患者的就医成本。因此，我们提出了“一院一策，一病一策”的工作思路。一是实行“一院一策”。考虑到我市三级医疗机构众多、功能定位不同的特点，我们提出由医疗机构根据自身服务能力和患者需求自主申报病种，经医保部门评估批准后开展。期间，我们组织了非试点医疗机构的临床专家，按照“公平公正、确保安全”的原则，对三家试点医疗机构上报的148种疾病进行了评估。从专家手术和治疗手段的成熟度、疾病的专科和特点、患者的覆盖范围等方面出具评价意见。根据专家意见，排除9种疾病，由医疗机构进一步明确6种疾病相应的手术程序和准入条件，最终确定139种疾病开展院前管理，其中市人民医院35种，医大一院75种，省四院29种。二是实行“一病一策”。我们要求试点医疗机构制定我院院前急救工作方案，明确内部考核管理办法和信息化改造方案，并向医保部门备案。特别是要明确每个病种的具体科室、常规检查包含的具体项目、平均住院天数和需要节约的住院总费用等具体指标，可用于医保部门的自我管理和后评价、监督考核。三是实行“一病一策”。医疗机构每月25日前向医保部门报送《预住院患者基础信息月报表》，医保部门通过分析各种疾病的病例数、患者费用、退出院前管理的原因，提前为监督检查、评估、病种调整、试点扩大打好基础。

三、加强监管，确保安全

　　实行“预住院”管理，既要确保“预住院”的检查费用报销，也要防范利用“预住院”逃避医保费用监管。为此，我局加强了对试点医疗机构预住院患者的日常监管和专项检查，对虚假计费、过度（重复）检查、冒名顶替、门诊病人收住院等违规行为进行重点检查，充分运用大数据分析和现场检查相结合的方法，每月定期对预住院患者住院情况进行全面核查，对违反相关政策的医疗行为依法依规处罚，并将违规情况纳入考核评估。

　　四、动态管理，压实责任

　　一是加强考评，压实责任。试点之初，我局对各试点医疗机构建立了专项档案，每季度末就试点病种患者的实际平均住院日、住院总费用、均次住院费用、统筹基金支出、患者个人负担等情况对试点医疗机构进行评估，半年后进行总体考核，对达不到预住院预期管理目标，出现违规行为的医疗机构和病种将取消试点资格。二是动态管理，适时扩面。按照《工作方案》，全市其他二级及以上定点医疗机构也可根据服务能力和患者需求，选定适合的病种，申请开展预住院管理。对于符合条件的由经办机构随时批准实施。

　　我市“住院”试点工作开展1个多月以来，在省医保局的大力支持下，在试点医院的积极配合下，取得了阶段性成效。目前，共有206名患者预自愿参加了“预住院”，涉及30个科室，72个病种，结算医疗费438.36万元。经初步分析，人均节约开支210元，平均压缩住院2.49天，平均提高床位周转10-15%。我们委托第三方实际调查部分患者，满意度达到100%，初步实现了降低患者住院费用、加快医疗机构床位周转、减少医保基金支出的改革预期。