医保飞行检查发现超医保支付限额现象集体“把脉”发现问题

“尿沉渣定量检查通常适用于泌尿外科、肾内科、产科、肾脏病患者，但所有入院的患者都做过这项检查。部分患者无指征，涉嫌过度检查，涉及112334人次，涉嫌违规金额2246740元……”8月26日晚，云南省昆明医科大学第二附属医院会议室灯火通明，国家医保飞行检查组各组代表逐一汇报检查中发现的问题。

飞行检查组入驻被检查医疗机构以来，这样的集中研讨已经连续举办了三天。

第一个上台的心内组代表把检查总结放到大屏幕上。大家可以看到，该小组发现的疑似问题主要有无指征尿沉渣定量检查、一流护理没有降低护理水平、复杂手术专用刀使用费重复收取、DRG分组依赖诊断等。涉及人数、金额、政策依据一目了然。

对于甲沟炎患者，采用全身麻醉，半髋置换收取全髋置换费用.除了大数据筛选出的共性问题，骨科组代表还介绍了该组翻阅300多份病历后发现的一系列性格问题：“比如病历号为90456015的患者，手术记录显示使用了2盒同种异体骨，但记账和标签都显示为3盒，明显不同，涉及涉嫌违规金额3740元。”

在本次研讨会中，“问题”成为出现频率最高的关键词。代表们在指出问题的同时，还会分享本组经验，充分沟通检查中的难点和疑点。

“根据《云南省药品目录》规定，‘龙珠膏’、‘银杏叶’、‘碳酸钙D3’等药品仅限门诊使用，但我们发现该院部分住院患者也使用了这些药品，并进行了医保结算。”综合组代表说，“另外，我们注意到这家医院有1100多名参保人员在出院后的一天内，因同一疾病再次入院。怀疑有分解住院的问题，想听听大家的意见。”

“这个问题涉及金额大，要牢牢把握，确保有据可依。”“可以再和医院沟通一下，做进一步调查。”其他代表提出了建议。

医疗价格自查走过场，部分医务人员对医疗保险基金和医疗保险政策使用监督管理规定认识不到位；涉嫌违规使用未选药品、违规线下采购；疑似吸毒……研讨会上，政策组、集中采购组、财务组的代表纷纷汇报。

飞行检查组相关负责人告诉记者，对这家定点医疗机构的检查即将结束。“目前发现的问题主要涉及一般违法违规行为，涉及超医保支付限制、超检查、重复收费、超标准收费等类别。将做好后续工作，调查疑点，固定证据，确保检验结果经得起检验。”

该负责人表示，自2021年5月我国医疗保障领域首部法规正式实施以来，医保基金监督管理规范化水平不断提高。“我们还推动建立了医疗保险部门向全国纪检监察机关移送医疗保险基金监管中发现的问题线索的工作机制，形成了工作合力，充分发挥了震慑作用。”