国家医保局:“飞行检查”再升级 严堵基金使用漏洞！

为进一步统一和规范飞行检查机制，优化飞行检查程序，依法加强医保基金监管。11月24日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法（征求意见稿）》(以下简称《征求意见稿》)，再次向社会公开征求意见。

2019年7月，国家医保局发布《医疗保障基金监管飞行检查规程》，在全国范围内开展常态化飞行检查，取得了显著成效，但仍存在不足。为适应《医疗保障基金使用监督管理条例》对依法查处违规使用医保基金行为的更高要求，国家医保局在广泛调研和征求意见的基础上，形成了这部《征求意见稿》。

医保“飞检”再升级

严堵基金使用漏洞

在业内看来，随着国家医保局不断加强医保基金监管力度，不断完善医保基金监管体制机制，《征求意见稿》的组建将进一步完善依法查处违规使用医保基金行为的惩处力度，努力提高医保工作质量，保护患者合法权益。

国家层面多次对基金监管作出重要部署，明确要求加强医保基金使用监管，坚定不移严厉打击骗保行为。本《征求意见稿》共5章32条，主要包括：

第一章总则，明确了飞行检查的定义、原则和参与机制。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，检查对象范围为定点医疗保险机构、医疗保险经办机构等。同时可以联合多个部门或者聘请第三方机构进行飞行检查。

第二章启动，明确飞行检查的启动情况和人员组成。规定飞行检查队伍由执法人员和其他熟悉相关专业的人员组成，举报投诉、智能监控、媒体曝光等“双随机、一公开”检查机制和突击检查形式。

第三章检查，明确飞行检查的执法程序等。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序的有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人有配合调查的义务，被检查对象有进行陈述和申辩的权利。

第四章论述了飞行检查的后续处理方法。检查结束后，对涉嫌违法违规的，依法依规进行处理，明确协议处理与行政处罚的衔接、纪律与纪律的衔接、飞行检查“回头看”等程序。

第五章附则，明确本办法的解释部门和实施时间。

近年来，国家深入推进骗保专项整治。为了保证老百姓的“救命钱”不是“唐僧肉”，国家医保局每年都会进行几轮医保飞行检查。据国家医保局统计，2018年至2021年，通过医保基金专项监督检查和经办机构日常核查，全国共检查定点医疗机构240万家，办理115万次，共追回医保基金583亿元。截至2021年底，国家医保局共开展飞行检查160次，检查定点医疗机构336家，查出涉嫌违规资金33.3亿余元。其中，过度医疗、滥用医保基金、骗保骗保等问题成为飞行检查的重点。

鉴于上述问题，本《征求意见稿》不仅定义了

目前，全国医保飞行检查仍在进行。今年7月《征求意见稿》正式下发，今年医保飞行检查重点是血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域的医疗服务行为和医疗费用。纳入医疗保障基金支付范围。

事实上，在之前医保飞检违规曝光的案例中，在骨科、心内科、血液透析、肿瘤科等领域。由于潜在人群基数大，治疗/康复周期长且频繁，或者医保报销比例和金额高等特点。再加上医疗行为的复杂性和不确定性，违法违规行为极具隐蔽性，可以说是问题集中的“重灾区”:

2021年1月，中国政府网互联网监管信息显示，Xi市民此前曾向Xi安医学院附属第三医院举报。

　　2021年3月，南京市医保局查实，南京市浦口区中心医院两名心内科医师存在不合理诊疗、不合理用药等违规使用医保基金行为，滥用“门诊慢性病医保报销”开具辅助用药，超量开药等违规使用医保基金40万元。

　　2021年8月，河南郑州六院骨科“套标”骗保事件引发广泛关注。当时郑州六院的骗保行为可简单概括为“以次充好”：在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，植入病人体内。这种行为不仅骗取了医保基金，还让患者花了冤枉钱，更可能造成医疗隐患。

　　上述情况显然得到了医保监管部门的高度重视。行业专家指出，大型公立医疗机构过度诊疗、分解住院、拆分/重复收费等问题依然没有杜绝，基层医疗机构空挂床位、虚假治疗、超限/超量用药等情况普遍存在，定点医疗机构与供应商之间内外勾结，不合理使用药械联合骗保的问题突出；这些问题将在新一轮飞行检查的大数据信息中无所遁形。

　　国家医保局相关负责人此前公开表示，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处骗保行为，对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。

　　不难看出，国家层面多次对基金监管工作作出重要部署，明确要求加强医保基金使用监管，坚定不移严厉打击欺诈骗保行为。随着医保监管不断深入，医保基金的使用将更加透明和规范，无论是医疗机构还是医药器械企业，都必须抛弃侥幸心理，守好合法合规底线。