对于印发远视防治指南（2024年版）的关照

　　国卫办医政函〔2024〕168号

 

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团卫生安康委：

 

　　为进一步进步远视防控和诊疗的规范化程度，推进和增强我国远视防治任务，我委组织对2018年印发的《远视防治指南》（国卫办医函〔2018〕393号）进行修订，造成了《远视防治指南（2024年版）》。现印发给你们（可在国度卫生安康委网站医政司栏目下载），请各地卫生安康行政部分抓好组织施行。

 

　　国度卫生安康委办公厅

 

　　2024年5月17日

 

　　（信息地下模式：被动地下）

 

　　远视防治指南（2024年版）

 

　　近年来，我国远视产生率居高不下，远视已成为影响我国公民尤其是儿童青少年眼安康的严重公共卫生成绩。风行病学查询拜访发现，病感性远视相关眼底病变已成为我国不行逆性致瞎眼病的次要起因之一。为做好儿童青少年远视的防治任务，订定本指南。

 

　　一、远视的界说、分类与分期、临床表示与诊断要点

 

　　（一）界说。

 

　　人眼在调理抓紧状态下，平行光线经眼球屈光体系后聚焦在视网膜之前，称为远视，是屈光不正的一品种型。

 

　　（二）分类与分期。

 

　　1.依据屈光身分分类：

 

　　（1）屈光性远视：次要因为角膜或晶状体屈光力过年夜或各屈光身分的屈光指数异常，屈光力超越正常范畴，而眼轴长度根本在正常范畴。屈光性远视又可分为曲任性远视、屈光指数性远视和调理性远视三种。

 

　　（2）轴性远视：因为眼轴缩短，眼轴长度超越正常范畴，角膜和晶状体等眼其他屈光身分屈光力根本在正常范畴。轴性远视是最罕见的远视类型。

 

　　2.依据病程停顿和病理变动分类：

 

　　（1）单纯性远视：远视度数普通在600度之内，年夜部门患者的眼底无病理变动，停顿迟缓，用恰当的镜片即可将目力矫正至正常，其他视功效指标多正常。

 

　　（2）病感性远视：视功效显明受损，近视力矫正多不睬想，远视力亦可异常，可产生水平不等的眼底病变，如远视弧形斑、豹纹状眼底、黄斑部出血或重生血管，可产生形态不规定透见白色巩膜的头绪膜萎缩灶，或有色素从容呈圆形彩色斑（Fuchs斑）；视网膜周边部格子样变性、囊样变性；在年龄较轻时呈现白内障、玻璃体液化、浑浊和玻璃体后脱离等。与正凡人相比，产生视网膜裂孔、脱离、黄斑区头绪膜重生血管、黄斑出血和开角型青光眼的风险性显明增年夜。病感性远视常因为眼球前后径变长，眼球较突出，眼球后极部扩张，巩膜局部向后膨隆造成后巩膜葡萄肿。

 

　　3.依据远视度数分类：依照睫状肌麻木后测定的等效球镜（SE）度数快要视分为低度远视、中度远视和高度远视三类（等效球镜度=球镜度+1/2柱镜度）：

 

　　低度远视：远视度数在50度至300度之间（-3.00D

 

　　中度远视：远视度数在300度至600度之间（-6.00D

 

　　高度远视：远视度数超过600度（SE≤-6.00D）。

 

　　4.依据公共卫生层面防控战略分期：

 

　　（1）远视先驱期（远视先驱状态）：指儿童颠末睫状肌麻木验光查看后，尽管还未产生远视，但近视储藏已低于正终年龄范畴的上限，即近视储藏不敷，是远视产生的高危群体。远视先驱期的儿童通过添加户外运动光阴、削减近间隔用眼负荷等综合步伐干涉，可无效削减远视的产生。

 

　　（2）远视倒退期：指曾经产生远视的儿童，每年远视停顿速率超过50度，但还未倒退至高度远视的阶段。远视倒退期的儿童青少年通过用眼行动干涉，及在大夫指导下采用无效的矫正和节制步伐，从而防止倒退为高度远视具备紧张意义。

 

　　（3）高度远视期：当远视度数超过600度或眼轴长度≥26.00mm时即进入高度远视阶段，此时周边视网膜变性、远视性黄斑病变等病感性远视并发症的产生率显明增高。高度远视期应监测最佳矫正目力、眼轴长度和眼底等，鉴戒高度远视向病感性远视的停顿。

 

　　（4）病感性远视期：跟着眼轴增长，眼底呈现后巩膜葡萄肿、头绪膜视网膜萎缩、视网膜劈裂、视网膜脱离、黄斑裂孔、漆裂纹、黄斑出血、头绪膜重生血管等特征性远视眼底病变时，即为病感性远视阶段。病感性远视期如目力无显明降低可按期监测屈光度、眼轴长度和眼底构造变动等；如突然呈现目力降低、视物变形、面前目今黑影显著添加、继续闪光感等应立刻到病院就诊。

 

　　（三）临床表示与诊断要点。

 

　　必要综合思索视觉症状、屈光度和屈光身分等，还要思索到双眼视功效、远视性子、远视停顿速率以及远视并发症等，详细如下：

 

　　1.远间隔视物隐约，近间隔目力好，初期常有远间隔目力动摇，注视远处物体时眯眼。

 

　　2.通过主观验光和主觉验光，需要时通过睫状肌麻木验光确定远视。

 

　　3.远视度数较高者，除近视力差外，常伴有飞蚊症、沉没物感、闪光感等症状，并可产生水平不等的眼底改动。

 

　　二、远视的影响因素及预防

 

　　（一）情况因素。

 

　　1.近间隔用眼：近间隔用眼被公以为是影响远视产生倒退的紧张风险因素，与远视的倒退呈正相关。除了近间隔用眼的总量外，近间隔用眼继续光阴长（>45分钟）和浏览间隔近（<33厘米）等也是远视的风险因素。家长可以采用迷信的伎俩监视和培育儿童青少年养成优越的近间隔用眼习气。

 

　　2.户外运动：户外运动光阴与远视的发病率和停顿量呈负相关，是远视的一种紧张维护因素。是以，提倡儿童在学龄前就开端添加户外运动光阴，天天户外运动至多2小时。提倡黉舍多支持学生课间进行户外运动，提倡下学后和周末在家庭主导、家长或监护人参加下多带孩子到户外运动，从而到达逐日户外运动光阴量。

 

　　3.读写习气：不良读写习气是远视的风险因素。写字时歪头、握笔时指尖距笔尖近（<2厘米）的儿童青少年远视患病率较高。应培育优越的读写习气，握笔的指尖离笔尖一寸（3.3厘米），胸部离桌子一拳（6～7厘米），书本离眼一尺（33厘米），坚持读写坐姿正直，不在行走、坐车或躺卧时浏览。

 

　　4.采光照明：读写应在采光优越、照明短缺的情况中进行，桌面的均匀照度值不该低于300勒克斯（lux），并联合任务种别和浏览字体年夜小进行调整，不在光线过暗或过强的情况下看书写字，以防止眩光和视委顿等。

 

　　5.眼保健操：眼保健操可以缓解眼睛的委顿症状。临床研讨标明，与不做眼保健操相比做眼保健操可以削减调理滞后，改善客观视委顿症状，从而有助于延缓远视的产生倒退。亦可采取西医穴位电刺激等西医外治法改善调理功效异常。

 

　　6.其他：远视产生倒退的其他情况因素还包含过多和不迷信使用电子产物、就寝光阴不敷、日夜节律错乱、养分不平衡等。

 

　　（二）遗传因素。

 

　　单纯的低中度远视多是由情况与基因独特作用的成果。今朝已有较多远视相关基因的家系研讨、双生子研讨及群体遗传学研讨标明：怙恃远视的儿童产生远视的危险显明增年夜，并且与怙恃远视的度数呈正相关。关于高度远视，尤其是早发性高度远视及病感性远视者，遗传因素的作用更为显明。远视基因与情况因素之间能够存在基因-情况交互作用，怙恃高度远视或携带高度远视致病基因的儿童，更该当注意削减远视的风险情况因素裸露。

 

　　三、远视的相关查看

 

　　重新生儿期开端应按期承受儿童眼保健及目力查看，24月龄开端进行屈光筛查，晚期发现儿童罕见眼病、目力不良及近视储藏不敷。从幼儿园时期，应按期查看孩子的目力、屈光度，以及眼轴长度、角膜曲率和眼底等，依据年龄评价近视储藏环境，树立儿童目力和眼屈光发育档案，有助于晚期发现目力不良、有远视倾向和已远视的儿童，从而分档治理并订定响应干涉步伐。关于有高度远视家族史的儿童应增强按期随访，进行重点防控。

 

　　（一）普通查看。

 

　　1.目力查看：目力查看是发现远视的第一步，通过目力查看，可以轻便迅速地将可疑远视与正视眼儿童区别开。惯例目力查看间隔为5米，目力查看应在中等光洁度下进行。如采取后照法（目力表灯箱、投影或视频目力表），建议目力表亮度为80～320cd/m2。今朝，目力表亮度为160cd/m2作为使用尺度而普遍利用。如采取间接照明法（印刷目力表），建议照度为200～700lux。丈量时遮盖对侧眼，注意不要眯眼、不要压榨被遮盖眼。普通先查右眼后查左眼。查看时，让被查看者先看清最年夜一行视标，如能识别，则自上而下，由年夜至小，逐级将较小视标指给被查看者看，直至查出能分明识别的最小一行视标。被查看者读出每个视标的光阴不得超过5秒。如估量被查看者目力尚佳，则不用由最年夜一行视标查起，可酌来由较小字行开端。记载目力时，该当标注所采取的目力表类型。

 

　　学龄前儿童目力查看界值必需思索年龄因素，中华医学会眼迷信分会斜视弱视学组提出，3～5岁儿童目力的正常参考值上限为0.5，6岁及以上儿童目力的正常参考值上限为0.7。裸眼目力低于同年龄正常儿童的目力上限要狐疑屈光不正（远视、近视、散光）乃至弱视。

 

　　2.裂隙灯查看：相识眼睑、结膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶状体等环境。

 

　　3.眼底查看：眼底查看包含黑色眼底照相、间接检眼镜查看、直接检眼镜或前置镜查看等。黑色眼底照相拍摄尺度：该当以视盘与黄斑的中心点为中间，曝光适中，对焦清晰。远视度数年夜于300度者或视网膜有远视病变（如视盘旁萎缩弧、豹纹状眼底、黄斑部Fuchs斑、后巩膜葡萄肿、视网膜周边部眼底病变）者应进行按期随访。

 

　　关于有沉没物感或闪光感的远视患者，还该当散瞳落后行间接、直接检眼镜或前置镜查看，并可通过压榨巩膜来查看周边视网膜是否有变性、裂孔等。特殊是对下列环境应重点查看：

 

　　（1）目力低下及目力矫正不克不及到达正常者。

 

　　（2）高度远视者。

 

　　（3）突发性的有沉没物感或归并有闪光感者。

 

　　（4）屈光介质不清或浑浊，存在玻璃体色素颗粒或玻璃体浑浊者、高度远视归并视网膜脱离者。另外，如一眼产生上述环境，具体查看对侧眼对发现新的病变及其预防和医治非常紧张。

 

　　4.睫状肌麻木验光查看：睫状肌麻木验光即通常所说的散瞳验光，是国内公认的诊断远视的金尺度。建议12岁以下，尤其是首次验光，或有近视、斜弱视和较年夜散光者，以及验光进程中发现调理不稳定、矫正目力不正常且不克不及用其他眼病解释者，该当进行睫状肌麻木验光，确诊远视必要配镜的儿童必要按期复查验光。

 

　　临床上罕用的睫状肌麻木药物有1%阿托品眼膏或凝胶、1%盐酸环喷托酯滴眼液和复方托吡卡胺滴眼液。1%阿托品眼膏或凝胶的睫状肌麻木后果最强，继续光阴久，实用于6岁以下的远视儿童，尤其是近视和斜弱视的患者首选使用阿托品眼膏或凝胶散瞳。1%盐酸环喷托酯滴眼液的睫状肌麻木后果仅次于阿托品眼膏或凝胶，且作用光阴较短，可思索作为不克不及承受阿托品眼膏或凝胶时的替代，以及7～12岁远视儿童的散瞳验光。复方托吡卡胺滴眼液继续光阴短，睫状肌麻木作用强度在三者中最弱，实用于12～40岁人群，临床上也可用于7～12岁远视儿童的散瞳验光。

 

　　必要注意的是，睫状肌麻木后的验光成果可让大夫对该眼无调理状态下的屈光不正环境有初步相识，但并非便是最好的矫正处方，末了的矫正处方需权衡双眼的屈光环境、主觉验光环境、双眼均衡、眼位及患者的详细视觉要求后确定。

 

　　（二）特别查看。

 

　　1.近视储藏查看：重生儿眼球普通为近视眼，屈光度约为+2.50～+3.00D，这种心理性近视称为近视储藏，跟着成长发育逐步下降，普通约到12～15岁发育为正视（屈光度为-0.50～+0.50 D之间），这个进程称为正视化。要是过早过多近间隔用眼，如在6岁前已耗费完近视储藏，则在小学阶段极易倒退为远视。精确检测近视储藏须在充沛麻木睫状肌的根底长进行验光。6岁学龄儿童的近视储藏均匀为+1.38D，随后每年以均匀+0.12D的速率削减，8～9岁的降低幅度最为显明（+0.37D），15岁时近视储藏约为+0.31D。有研讨提示，与年龄对应的近视储藏是远视产生的最佳预测指标。

 

　　必要强调近视储藏要是超过响应年龄的近视储藏下限，应存眷儿童是否患有近视眼。此外，要是近视储藏在正常范畴内，还应存眷儿童的目力状态是否在正常范畴内（尺度见目力查看）。

 

　　2.眼轴长度查看：眼轴长度在出身时约为16mm，6岁时均匀约为22.5mm，尔后以每年约0.1～0.2mm的速率成长，15岁可到达23.4mm，接近成人程度。发育期儿童的眼轴长度增长过快是远视倒退的趋势因素，但招考虑到随同正常成长发育的眼轴增长，即心理性眼轴增长，其增长速率普通均匀每年不超过0.2mm，如超过0.2mm需高度看重。

 

　　四、远视的矫正和节制

 

　　（一）框架眼镜。

 

　　框架眼镜是最复杂、平安的矫正用具，关于远视儿童，应至多每半年进行一次复查。今朝比拟公认的是，过矫会招致调理适度，减轻远视倒退，该当防止。单焦镜为临床罕见框架眼镜的类型，近年来特别光学设计的框架眼镜也成为临床可供选择的远视矫正步伐，特别光学设计的框架眼镜关于远视停顿较快的儿童有一定的节制后果。

 

　　（二）角膜打仗镜。

 

　　1.软性打仗镜：可用于远视的矫正，部门儿童可用于复原双眼视和匆匆进视觉发育。多焦软镜可以在一定水平上延缓儿童远视停顿。无自理才能的儿童如有需求必需在医师指导和家长仔细照顾护士下使用。

 

　　2.硬性透气性打仗镜（Rigid Gas Permeable，RGP）：RGP镜实用于有需求而又无禁忌证的任何年龄配戴者；远视、近视、散光、屈光整齐者，尤其是圆锥角膜及角膜瘢痕等所致的不规定散光可优先思索选择。

 

　　3.角膜塑形镜（Orthokeratology，OK镜）：临床实验发现恒久配戴角膜塑形镜可延缓青少年眼轴长度的停顿。角膜塑形镜是一种逆几何设计的硬性透气性打仗镜，通过配戴使角膜中央区域的弧度在一定范畴内变平，从而临时性下降一定量的远视度数，是一种可逆性非手术的物理矫形办法。在普通打仗镜顺应证与非顺应证的根底上，重点强调未成年儿童必要有家长监护合营医治，纪律随诊，预防感化。关于较高屈光度等疑难病例，需由临床教训丰厚的医师酌情验配。

 

　　（三）药物。

 

　　今朝，低浓度阿托品滴眼液是颠末循证医学验证可能无效延缓远视停顿的药物，与各类特别设计的眼镜及打仗镜结合利用能加强远视节制的后果。低浓度阿托品滴眼液必要在业余大夫指导下规范使用，遵医嘱按期随访。

 

　　（四）手术矫正。

 

　　远视的手术矫恰是通过手术方式改动眼的屈光度，今朝在临床上次要办法有激光角膜屈光手术和有晶状体眼人工晶状体植入术。远视矫正手术必要严厉依照各种手术的禁忌证和顺应证进行查看和施行，次要实用于18岁以上、屈光度稳定的远视人群。该当注意手术只是矫正了屈光度，并未从基本上治愈远视，术后仍旧必要按期查看眼底等。此外，远视术后仍有一部门人的度数还在添加，是以术后仍要注意用眼卫生，防止适度用眼。手术可分为以下几类：

 

　　1.激光角膜屈光手术：关于年龄在18岁以上，屈光度稳定2年以上（每年屈光度变动不超过50度），契合响应规则的角膜厚度、屈光度及预设切削深度等前提可选择激光角膜屈光手术。激光角膜屈光手术次要分为两类：激光板层角膜屈光手术和激光表层角膜屈光手术。激光板层角膜屈光手术通常指以机器刀或飞秒激光辅助制造角膜瓣的准分子激光原位磨镶术（Laser in Situ Keratomileusis，LASIK；Femtosecond Laser-assisted LASIK，FS-LASIK），也包含仅以飞秒激光实现巨大瘦语角膜基质透镜掏出的术式（Small Incision Lenticule Extraction，SMILE）。激光表层角膜屈光手术包含准分子激光屈光性角膜切削术（Photo Refractive Keratectomy，PRK）等。

 

　　2.有晶状体眼人工晶状体植入术：普通实用于远视度数较高、不肯意戴眼镜但又不得当激光角膜屈光手术，并知足响应手术顺应证者。有晶状体眼人工晶状体植入术是在保留自然晶状体的环境下，在后房植入负度数人工晶状体来矫正远视。

 

　　五、病感性远视及相关并发症的医治步伐

 

　　病感性远视相关眼底病变已成为我国不行逆性致瞎眼病的次要起因之一。病感性远视患者眼轴不时增长、后巩膜葡萄肿不时停顿，患者常呈现响应的眼底病变，招致视网膜和头绪膜变薄，呈现漆裂纹、头绪膜重生血管、黄斑萎缩、黄斑劈裂、黄斑裂孔、视网膜下出血、视网膜变性和孔源性视网膜脱离等视网膜疾病，从而形成重大的、不行逆性目力侵害。病感性远视除了显著添加眼底病变的危险，也会添加青光眼、白内障和斜视等眼病的危险。

 

　　针对眼底病变及并发症的医治：

 

　　（一）激光光凝医治。

 

　　远视伴周边视网膜裂孔、变性和（或）玻璃体牵引，可予以预防性视网膜激光医治防止视网膜脱离的产生。

 

　　（二）抗血管内皮成长因子医治（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）。

 

　　今朝临床研讨标明关于医治病感性远视继发的黄斑下头绪膜重生血管，可予玻璃体腔内打针抗VEGF药物。

 

　　（三）手术医治。

 

　　1.后巩膜加固术（Posterior Scleral Reinforcement，PSR）：关于青少年倒退迅速的进行性远视，远视度数超过600度，每年停顿超过100度，伴有眼球前后扩张，后巩膜葡萄肿造成，伴有或不伴有目力降低；年龄20岁以上者，远视度数超过1000度，目力进行性降低，后巩膜呈现显明的葡萄肿；年龄年夜于55～60岁者，虽然屈光度不添加，但归并有显明的视网膜、头绪膜退行性变，可利用后巩膜加固术。高度远视归并视网膜脱离，在视网膜复位手术的同时可行后巩膜加固术。

 

　　2.孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术：关于不归并重大增素性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离；不归并后极部视网膜裂孔的视网膜脱离；不归并头绪膜脱离的视网膜脱离，可利用孔源性视网膜脱离复位巩膜扣带术。

 

　　3.玻璃体手术：对较重大的孔源性视网膜脱离，如高度远视黄斑裂孔性视网膜脱离、伴有显明增素性玻璃体视网膜病变的视网膜脱离等，可利用玻璃体手术（结合黄斑前膜或内界膜剥除），具备较高的视网膜复位率。

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