国度医保局：推动根本医保基金即时结算改造

　　国度医疗保证局办公室对于推动

　　根本医保基金即时结算改造的关照

　　各省、自治区、直辖市及新疆临盆建设兵团医疗保证局：

　　为匆匆进医疗、医保、医药协同倒退和管理，健全与“1+3+N”多条理医疗保证系统相顺应的医保迷信结算系统，进一步优化医保基金付出方式和结算政策，不时进步结算清理效率，踊跃稳当推动医保与定点医药机构即时结算，为定点医药机构运转继续注入流动资金，赋能医疗卫惹事业和医药家当高质量倒退。现就无关任务关照如下。

　　一、明白改造目的

　　以全国同一的医保信息平台为撑持，在做好医保基金预支的同时，充沛思索定点医药机构需乞降才能，2025年全国80%左右兼顾地域根本完成即时结算，2026年全国一切兼顾地域完成即时结算。

　　二、确定结算内容

　　（一）基金范畴。

　　根本医保基金，包含职工医保基金和城乡住民医保基金。鼓舞有前提的处所扩展基金范畴。

　　（二）结算范畴。

　　定点医药机构产生的医药用度，包含一般门诊、门诊慢特病、住院、生养、药店购药等医药用度。

　　（三）结算时限。

　　从定点医药机构报告截止越日到医保基金拨付不超过20个任务日。

　　（四）结算保证。

　　严厉落实医保基金预支，同步推动即时结算，实时优化医保信息平台功效模块。不时进步拨付频率，延长结算周期，可以采用逐笔按比例拨付，也可以拨审拆散、同步推动，还可以先拨后审、月度抵扣等。全面施行智能审核，做好按月审核、拒付扣款，严厉规范基金收入。踊跃做好与付出方式衔接，按规则落实数据任务组、意见搜集、特例单议、协商会商等任务机制，削减年度清理压力。

　　三、合理安顿光阴和任务步调

　　（一）试点施行阶段（2025年1-5月）。

　　国度医保局确定的试点省市启动施行即时结算，其他省份可自行选择试点。试点省市要细化任务方案，优化结算流程，欠缺功效模块，强化智能审核。被动与财务部分沟通协调，提早做好资金筹备。指导定点医药机构对接信息体系，进步报告拨付效率。

　　国度医保局指导试点省市实时调整和欠缺试点方案，组织教训交流。针对处所反映的突出成绩，实时研讨推进解决。草拟《根本医保基金即时结算包办规程》。

　　（二）评价总结阶段（2025年6月）。

　　国度医保局组织试点省市穿插培训交流，指导处所放慢任务进度，确保按时实现改造工作。召开即时结算试点任务会，组织先进省市交流教训，推行典型教训做法。出台《根本医保基金即时结算包办规程》。

　　（三）全面启动阶段（2025年7-12月）。

　　全面启动医保基金即时结算任务，80%左右兼顾地域根本完成即时结算。

　　国度医保局组织各地展开评价，调研处所即时结算任务环境，指导处所实时总结欠缺。

　　（四）全面完成阶段（2026年）。

　　稳固提升即时结算任务结果，2026岁尾前全体完成即时结算。

　　国度医保局做好任务指导和调剂，实时解决处所反映的成绩，全面优化提升改造成效。

　　四、选择合适途径

　　各地要联合理论，选择不限于以下三种方式推动即时结算。

　　（一）优化传统结算方式，紧缩月结算时长。

　　最年夜限度紧缩月结算周期，全面紧缩医保基金结算清单上传质控、对账、报告、智能审核、请款、拨付等任务光阴，审核后5个任务日内实现拨付。

　　（二）推动逐笔报告拨付，进步拨付频次。

　　将月批量报告拨付，提速至旬、周、日；鼓舞逐笔报告、逐笔按比例拨付。在原有月结算、年度清理流程根底上，添加拨付次数。

　　（三）按月预拨，逐笔入组记账。

　　根据昔时基金估算、往年代基金收入规模，按月提早拨付医保基金给定点医药机构。逐笔按病种付费入组、记账，同步审核、扣款，绩效稽核与年度清理挂钩。

　　五、增强任务保证

　　（一）进步意识，同一思维。省级医保部分担任落实本省即时结算任务，要加年夜对试点城市的指导力度，实时优化相关功效模块，踊跃研讨解决试点反应的成绩，对试点城市赐与支持。

　　（二）组建专班，明白分工。省级医保局成立以省局担任同道牵头的任务专班，联合理论订定具体的光阴表、路线图，明白职责分工，增强部分协同，按期组织谈判，集中研讨解决重点成绩。

　　（三）增强兼顾，协同推动。要狠抓落实，加强改造体系性、整体性、协异性。进一步增强医保体系外部兼顾协调，认真梳理医保营业流、资金流、信息流等，全面简化优化流程和操作。充沛征求定点医药机构意见，凝集改造共鸣，确保协同高效、协力推动。

　　（四）健全机制，稳固欠缺。树立任务联络机制，省级医保部分要增强与国度医保局的日常任务对接和沟通报告请示，明白省级联络员，于每月15日前报送即时结算进度和教训做法。树立按期调剂机制，国度医保局按期调剂各地任务停顿，实时总结教训，组织处所展开交流。树立鼓吹示范机制，各级医保部分要加年夜鼓吹力度，造成可推行、可复制形式。树立学习提升机制，各级医保部分要加年夜学习力度，扩展学习范畴，继续提升医保基金结算才能。

　　分割人及德律风：朱沛东010-89061378

　　附件：1?根本医保基金即时结算改造试点名单

　　2?即时结算三种方式流程图

　　国度医疗保证局办公室 2025年1月9日