医改"神木模式"引发的两个误解

　　医改神木模式最受国内各界关注的不是其在神木县内的可持续性问题,而是其在国内其他地区的可复制性。一个普遍流行但却极具误导性的说法,是呼吁全国各地复制神木县在城乡居民医疗保险上较高的政府补贴水平和人均筹资水平。另一个则是复制对民众医药费用的实际补偿率。

　　一种说法,也就是呼吁各地政府增加在医疗卫生中的投入,并认为只要政府增加了投入,全民免费医疗皆可实现,神木模式马上就可变成神州模式。在这些呼吁者看来,神木模式之所以还没有变成神州模式,非不能也,实不为也,归根结底在于很多地方的政府领导缺乏重视民生的执政理念。

　　尽管目前在一些经济发展水平高于神木县的地方,城乡居民医疗保险的人均筹资水平以及政府补贴水平比神木低,但是其中的原因较多,并非为某些论者所指责的政府缺乏偏向民生的医改理念所致。

　　以江苏省常熟市和浙江省海宁市为例,通过比较神木和这两个地方的农民人均纯收入、城镇居民人均可支配收入、城乡居民人均储蓄余额和人均财政支出我们可以发现,与常熟、海宁这些众所周知的富裕地区相比,神木实际上是一个 "民众穷、政府富"的地区,而且是一个城乡差距很大的地区。

　　简言之,和神木相比,在常熟和海宁两地,每年新创造的社会财富更多地落到了城乡居民个人手中,政府拿走的较少。在如此财富分配结构之下,神木县政府拿出更多的财政资金用于民生 (包括医疗保障)只能说是做了一件它应该做的事。

　　尽管经济发达程度上常熟和海宁两地超过神木,但是如果两市在城乡居民医疗保险的人均筹资额上达到和神木一样的水平,两地地方政府财政恐怕均无力像神木县那样95%的资金依靠财政补贴,而需要更多依靠个人缴纳。

　　神木和常熟、海宁这类经济发达地区相比,还有一个明显的差异被许多评论者所忽略。尽管常熟和海宁的经济富裕程度超过神木,但是其政府财力是在过去30年内逐步积累起来的,既有的财政支出水平已经很高,而大多数财政支出项目是刚性的,能够逐年增加,却很难降低，因此,对这类地区的地方政府来说,医改并没有太大的新增财力自由支配空间。

　　换言之,在某个年度突然急增某项财政支出并且此后维持这一高水平支出,比如城乡居民医疗财政补贴增加1.5亿元,对于常熟和海宁这样的县一级政府来说很难做到。而神木县是一个在短短几年内迅速富裕起来的地区,2005-2008年4年间每年当地政府可支配财力以50%的速度递增,新增财力很丰裕。

　　由于此前年份各项财政支出水平较低,因此神木县政府对新增财力的自由支配度很高,从而在2009年一举拿出1.5亿元财政资金举办 "全民免费医疗"是完全能够做到的,也基本上不会遭遇到什么阻力和障碍。

　　所以,其他地区,包括像常熟和海宁这样的经济发达地区,城乡居民,医改人均筹资水平和参保居民住院补偿率没有达到神木目前的水平,并不是什么当地政府领导人 "执政理念"或者 "执政胸襟"的差别所致,而是收入分配结构、财政支出结构以及经济发展模式不同的结果。当然,了解到某些经济发达地区城乡居民医疗保险的政府补贴水平不高主要是现行政府财政制度和公共预算制度的制约所致,并不意味着我们认为现行的公共财政制度是合理的。

　　实际上,中国的公共财政必须改革,使公共支出进一步向民生领域倾斜,这是中国政府由经济发展型政府向公共服务型政府转型的必由之路。然而,要实现这一点,则需要中国的公共预算进一步走向理性化和民主化。

　　有关神木医改模式的可复制性,最为简洁、最为明确、同时也最为通俗易懂的评判标准,是看各地城乡居民县内 (统筹地区内)住院医药费用的实际补偿率能否达到85%上下,总体上 (即无论在何处就医)达到75%上下。这是神木模式的最大成果,也是其最为核心之处。神木模式备受全国各界关注的核心,实际上也正是这一点。

　　至于公务员和城镇职工,其住院费用的实际补偿率达到75%甚至85%,在全国各地已经屡见不鲜了,神木也早已达到这一水平,因此与神木模式的可复制性无关。

　　正是在这一点上,神木模式的可复制性很低,远比城乡居民医疗保险人均筹资额达到400元-500元的可复制性低。这一判断不仅是对全国,即使对经济发达地区都是成立的,至少在可见的未来是如此。关键的因素在于,补偿率的高低不仅仅取决于筹资额的高低,包括政府补贴水平的高低,还取决于当地医药费用水平的高低,而后者不仅受到经济发展水平的影响,更受到医疗服务市场格局的影响。

　　简言之,如果医改存在着垄断,尤其是存在着公立医院药价虚高的问题,那么即便其当地政府像神木县大力提高在医疗领域的财政支出水平,即便其城乡居民医疗保险的人均筹资水平较高,到头来参保者实际享受的医疗保障水平还是会打折扣。

　　幸运的是,神木民众在县内住院费用实际补偿率之所以能够达到85%上下,不仅仅是因为其免费医疗制度的筹资水平高,一个非常关键的原因是当地的医疗费用较低,而这一点是因为当地形成了一种充分竞争的医疗服务市场化格局。