东莞医保待遇年内不再提高

　　昨日，市社保局局长梁冰表示，披露了近日与全市50多家社保定点医院院长座谈的内幕，“在某三甲医院做阑尾炎手术只需5000多元，而在某一级医院高达10000多元，某一级医院的收费管理有问题。类似这样的不合理收费，市社保局不会坐视不理。”
　　不合理收费遭“弹劾”
　　根据市政府在2000年制定的《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》，市社保局应当监督管理社保定点医院对参保人的收费、医疗服务等。而市社保局行使监督权的标准是：检查医院全年医保总额是否超过总量控制范围，如果超过，则拒绝支付多出部分。每个医院的总量控制范围不一样，该范围由市社保局、市卫生局、市物价局等有关部门根据实际情况制定。
　　市社保局根据《规定》，每年和各社保定点医院的院长举办年中、年终座谈会。而每一次座谈会的焦点都集中在如何避免不合理收费上。在平时，社保局会抽查各社保定点医院的处方，一旦发现不合理收费便登记造册，准备在一年两次的座谈会上提出“弹劾”。
　　在近日召开的座谈会上，市社保局通报了抽查结果，把一些收费不合理的案例摆到桌面上，要求相关医院作出解释。有些医院无法作出合理解释。如上述的某一级医院，其档次低于三甲医院，但收费几乎是三甲医院的2倍。还有，个别医院哄骗不需住院的参保患者住院，欺骗患者接受高价药。
　　据悉，每年两次的座谈会上，都会有一些医院因高收费而被“弹劾”。它们高收费的手法五花八门，不仅令参保人多支付不必要的医药费，还令社保基金平白流失。例如，上述某一级医院动阑尾炎手术多收费5000多元，不仅令参保患者多支付不必要的费用，还令医保基金随之平白流失。
　　社保局有一把“尚方宝剑”
　　市政府的《规定》给予市社保局一把“尚方宝剑”：如果社保定点医院的医保收费超出市社保局规定的总量控制范围，市社保局有权拒绝支付多出部分的医保金额。即医院多出的医保金额由医院自己承担，这样可以限制医院为了追求经济利益而高收费。
　　去年，我市有一家医保定点医院高收费，全年医保收费高出总量控制范围，被市社保局责令整改，摘掉社保定点医院的牌子，多出的医保金额部分，由医院自己承担，社保局不给予支付。
　　今年有没有社保定点医院的医保收费超出总量控制呢？梁冰说，要到年底结算时才知道，但是，如果医院总是高收费，迟早会“触礁”。
　　没有医院因节约而受奖
　　从我市实施医疗保险制度开始，市社保局就与各社保定点医院签订了定额管理、总量控制的合同。合同一方面提出，如果各社保定点医院的医保总额超出定额标准，市社保局不支付超出部分，情节严重的还会取消社保定点医院的资格；另一方面，合同提出，如果社保定点医院合理控制收费、医保部分低于定额量，市社保局将把节省部分的8成奖励给医院。例如，一家医院的全年医保总额是10亿元，而如果该医院收费合理，只用了7亿元，市社保局将把节省的3亿元的80%，即2.4亿元奖励给医院。
    　梁冰说，截至目前，没有一家医院因节省医保而受奖。
    　我市明年将继续提高医保待遇
　　据梁冰介绍，我市明年将提高医保待遇，提高幅度待定。今年我市已经提高了两次医保待遇，因此，今年内不会有第三次的医保待遇提高，而是推到明年才进行。
　　从2000年至今，东莞参保人的医保待遇已经历了8次调整。
　　第一次：2000年12月1日，降低了各级医院起付标准和提高统筹基金支付比例。
　　第二次：2001年6月1日，综合医保和住院医保的最高支付限额均上调5000元,分别由4.5万元调至5万元和2.5万元调至3万元。
　　第三次:2003年9月1日,提高职医保待遇。其中,综合医保的年度最高限额,由5万元调至7.5万元；住院医保的年度最高限额,由3万元调至3.5万元。
　　第四次：2006年7月1日,进一步调整完善了职医保的待遇水平,两种统筹基金的支付限额均提高了5000元,分别达到了8万元/年和4万元/年。
　　第五次：2007年7月1日,农医保的A档转为B档。调整了缴费比例,个人负担由原190元/年降为120元/年,年内住院最高可报销3.5万元,比原A档的1万元增加了2.5万元。原B档参保人待遇不变,但个人每年可以少缴70元。
　　第六次：2008年7月1日,农医保和职医保合并。住院报销限额将统一为4万元(其中农医保在原来的3.5万元的基础上提高了5000元，职医保待遇未变),报销比例从70%提高到95%。特定门诊的报销限额从每年1000元~5000元,提高到3000元~4.5万元。
　　第七次：2009年1月1日，银卡参保人报销额最高可达10万元,综合基本医疗保险参保人(即持“金卡”的参保人)的年最高报销额由8万元/人？年提高到15万元/人？年,特定门诊报销比例上调至75%,顺产参保产妇可获补贴2000元。
　　第八次：2009年6月，下调住院起付标准，提高住院床位最高支付标准、提高自费项目报销比例，。
　　市社保局根据调查结果，对这些医院提出了口头警告：不合理收费将会影响医院的社保结算。