用药是个体户调整的关键

　　我国高血压患者数量，随着生活水平的提高和人口老龄化日益增多。从发现高血压起至今的数年时间里，该患者历经血压波动和降压药副作用带来的种种不适，仍始终坚持服药。这点非常难能可贵和重要。“我用降压药”一文综合反映了不少高血压患者在长期治疗历程中所做的努力和遇到的困惑。目前我国有许多高血压患者因为缺乏明显的症状没有得到早期发现，更有很大一部分患者在使用降压药物症状控制后，认为高血压病已经好转而停用药物，或者间断用药。头晕时临时服用一次药物，从而造成中风致残等。其实，绝大多数高血压患者是需要终身服药的。
　　种类繁多，利弊不同　　
　　高血压药物种类繁多，目前在我国常用的一线降压药主要有利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂等五大类。该患者先后使用的尼群地平片和硝苯地平片均属于钙拮抗剂。卡托普利片和马来酸依那普利片属于血管紧张素转换酶抑制剂。心得安是β受体阻滞剂，但是是非选择性的。复方罗布麻片和北京降压0号是我国研制的复方制剂，前者含有罗布麻叶、双肼屈嗪、氢氯噻嗪和异丙嗪等，后者含利血平、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、硫酸双肼屈嗪。氢氯噻嗪、氨苯蝶啶均属利尿药，双肼屈嗪是血管扩张药，和利血平均不属于一线药。各种抗高血压药物因为降压机制不同，在不同的患者中疗效不同，也存在不同的利弊，选择时需综合考虑。
　　1. 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其适合老年性收缩期高血压。用于合并稳定型心绞痛的高血压患者，可增加心肌供血。并有较好的防止脑卒中、血管性痴呆和抗动脉粥样硬化作用，对糖脂及电解质代谢无影响，副作用较少。
　　2. 噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）降低收缩压的作用优于舒张压，更适于老年单纯收缩期高血压的患者或有心衰表现的患者，应用中要注意避免血钾过低。
　　3. β受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其适用于静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛的患者。但要注意交感神经阻滞带来的副作用，心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。高血压患者应选选择性β1受体阻滞剂（如倍他乐克）。
　　4. 血管紧张素转换酶抑制剂对于合并有糖尿病 、心功能不全、肾脏损害有蛋白尿的高血压患者较好，咳嗽（干咳）是其最常见的副作用，发生率在各个药物之间不同，5%~30%不等。停用药物后，咳嗽很快就消失。如疗效好可换用作用机制类似的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，如替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。
　　长效与短效的选择　　
　　有效、平稳的血压控制可有效防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高导致的猝死、脑卒中和心脏病发作，而且可以减少高血压引起的器官损害。同时，一天一次的给药，可增加治疗的依从性。
　　尼群地平和硝苯地平半衰期均较短，常常需要每天服用2~3次。该患者开始服用尼群地平1日2次疗效较差，后来使用硝苯地平1天3次并联合其它药物达到满意治疗效果。这说明钙拮抗剂对该患者是有效的。但建议该患者将使用的药物剂型改为长效制剂硝苯地平控释片，心得安换为倍他乐克，1日2次，依那普利1日2次。如果这样正规使用，也许2个药物联合即可。应慎用硝苯地平短效制剂。
　　应对血压波动　　
　　血压会受到到许多因素的影响，比如气候变冷，冬天血压会比夏天高一点；工作忙碌、情绪激动，也会促使血压升高。加强锻炼，减肥和低盐饮食可以降低血压。
　　是否规律用药，合并急性疾病（如感冒），一些药物如消炎痛、人参（该患者也提到）都可能影响血压。因此，血压波动时首先要分析原因，不可自己随时随意调整，及时就医在医生的指导下调整药物非常重要。而每位社区医生在管理高血压患者时，也应留意观察，积累经验，为每位患者制定个性化的治疗方案，达到有效控制血压的目的。
   单药治疗与联合用药　　
　　当高血压不严重时，可以用一种药物从小剂量开始逐渐加大剂量治疗，观察药物的疗效和患者的耐受性反应。如果血压还是无法控制，就要考虑联合治疗了。2级以上高血压（收缩压血压>160mmHg）常常需要2个或多个药物的联合。合理的联合用药可使降压效果增大而不增加或较小增加不良反应。
　　依据不同类别降压药降压机制上的协同作用，可以联合两种或多种降压药，但药物种数也不宜过多，过多则可出现复杂的药物相互作用。现今认为比较合理的配伍为：①ACEI（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）与利尿药；②钙拮抗剂与β受体阻滞剂；③ACEI与钙拮抗剂；④利尿药与β受体阻滞剂；⑤α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。
　　目前为了方便患者用药，提高顺从性，生产出了一些固定配比的复方制剂如安博诺（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）。我国在60年代也生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等等，降压效果好，服用方便，价格低廉，适合部分人群选用。但其中的主要药物中仅利尿剂是目前所推荐的一线药物，而利血平和双肼屈嗪副作用较大，双肼屈嗪应用对合并冠心病患者可致心肌缺血。目前还需要对它们进行重新评价以适应新形势的需要。
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