北京中西医结合肾病会诊中心：血磷居高不下，谁是幕后黑手？

　　张凌，主任医师，中国医院协会血液净化中心管理分会常委，中国老年保健医学会老年骨质疏松分会常委,中国医学装备协会血液净化专业委员会常委，北京医师协会肾脏内科分会理事，《中华生物医学工程杂志》编委，《中国血液净化》杂志编委，《临床药物治疗杂志》编委，台湾《肾脏与透析》杂志客座编委, 台湾《Acta Nephrologica杂志》客座编委。北京市中西医结合肾脏疑难病会诊中心专家

　　血透室有几位长期血透的患者最近几个月血磷控制欠佳，询问了饮食情况，并未见异常，因为医从性尚可，从他们记录的饮食日记也没看出有何端倪，可为什么血磷就是到不了正常范围呢?结合跟随张凌主任门诊，遇见的以下三位患者的情况，咱们来找找血磷升高的幕后黑手。

　　患者A: 女，56岁，透析龄64M，血液透析(HD)3次/周，血液灌流(HD+HP)2次/月，血液透析滤过(HDF)2次/月。近半年来骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重。血钙2.35mmol/L，血磷2.68mmol/L，iPTH800pg/ml，碱性磷酸酶237U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服;骨化醇2ug 2次/周(因血磷高，已停药)。低磷饮食。

　　患者B: 男，64岁，透析龄115M，血液透析(HD)3次/周。近1年来乏力加重、饮食欠佳，睡眠质量差，骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重，身高缩短5cm，行走尚可，上楼梯困难。血钙2.40mmol/L，血磷2.37mmol/L，iPTH1500 pg/ml，碱性磷酸酶237U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服，(间断服用过醋酸钙和碳酸司维拉姆，现已停药)。骨化醇4ug 2次/周(因血磷高，已停药)。低磷饮食。

　　患者C: 女，62岁，透析龄94M，血液透析(HD)5次/2周。近3年来乏力加重、饮食差，睡眠差，骨痛、皮肤瘙痒逐渐加重，身高缩短5cm，自行行走困难，近半年来已经需要轮椅辅助活动。血白蛋白31.2g/L，校正钙2.32mmol/L，血磷2.12mmol/L，iPTH1500 pg/ml，碱性磷酸酶357U/L。服药情况，碳酸钙1.5g，3次/日，餐中嚼服。低磷饮食。

　　三位患者就询问病史，可以排除高磷饮食。化验结果有几个共同之处，

　　1.血钙正常范围;

　　2.血磷高;

　　3.甲状旁腺激素升高;

　　4.已出现皮肤瘙痒、骨痛等临床症状。

　　血磷在在机体内升高的途径主要有三条：

　　第一条途径：饮食摄入，说通俗点就是“吃进去的”。可包括食物中的有机磷和食品添加剂里的无机磷;患者在服用骨化醇治疗期间，可能因为药物促进钙磷在胃肠道的吸收，导致有血磷水平的明显升高(强烈建议患者们在处理甲状旁腺激素升高的情况下，调整骨化醇剂量时一定要及时化验，根据钙、磷、及甲状旁腺激素的水平调整药物剂量)。

　　第二条途径：内源性释放，由于继发性甲状旁腺功能亢进导致的骨代谢紊乱，使骨骼破骨活跃，释放了大量的磷入血。三位患者的碱性磷酸酶均已不同程度升高，考虑存在破骨活跃。

　　第三条途径：排出减少，随着慢性肾脏病患者肾小球滤过率的下降，对血磷排出的功能是越来越弱，加之患者如果长期便秘，血磷排出更差。

　　就此看来，上述三位患者可以严格做到低磷饮食，“来源控制”;透析龄均较长，残余肾功能已经所剩无几了，近期无明显排便规律改变，“去路明确”，那还在升高血磷的“幕后黑手”就锁定在了途径二，机体骨破坏，磷释放入血。

　　血磷高了怎么办?

　　长期透析的患者，随着透析龄的延长，出现了顽固的血钙、血磷升高，首先加强自我管理，需注意考虑继发性甲状旁腺增生的问题，先明确血磷升高的原因。注意查甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)。上述的三位患者，需要继续完善相关检查：甲状旁腺B超，明确有无腺体的增生;骨密度检查，评估骨折的风险;腰椎正侧位X光片，明确腹主动脉钙化的情况，评估全身血管钙化的情况;及一些骨代谢化验指标。医生可以根据检查、化验结果，提出个体化，有针对性的治疗方案。如患者C，首先存在透析不充分的情况，建议增加透析次数，保证透析时间，完善相关检查后，甲状旁腺B超提示已经有三个腺体直径>1cm，骨密度检查结果显示为骨质疏松，腰椎侧位片腹主动脉钙化评分：14分(满分24分)。综合评估全身水平，准备进行甲状旁腺切除术。

　　关于高血磷的解决方案，首推“3D原则”。

　　1D：Diet。合理饮食。

　　2D：Dialysis。充分透析。

　　3D：Drug。药物控制。

　　结合定期的化验，医生调整治疗方案，知己知彼，方能百战不殆。