医保付出变革任务新停顿！对医疗行业影响宏大

　　医药网10月26日讯　10月19日，国度医疗保证局办公室印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点任务计划的告诉（医保办发〔2020〕45号，以下简称《计划》），请求10月中旬前，各省参测验点城市的前提，选择契合前提的城市，申报国度医保局。10月底前，国度医保局评价并肯定试点城市名单。12月，各试点城市实施预分组，做好付费技巧预备任务。2021年3月起，具有前提的地域立案后可先行启动实践付费；2021年岁尾前，全体试点地域进入实践付费阶段。看来，这一过程照样很快的。

　　那么，这一付费形式会对医疗机构和医务人员的医疗办事行动形成哪些影响呢？明天笔者就和年夜家聊聊。

　　区域点数法总额预算和按病种分值付费是怎样一回事？

　　点数法就是经过对某一兼顾区域内前几年（普通为3年）实践诊疗病种耗费资本（包含床日、费用、后果等）停止综合评价剖析，参考其他地域诊疗该病种的资本耗费，肯定该区域的“病种分值”（即点数），某一家医疗机构医治分歧疾病就会获得分歧的分值（点数），收治分值高的年夜病、宿疾，获得的分值就多。所以，点数法的实质就是按病种（组）分值结算，全称为总额掌握下的按病种（病组）分值结算，是一种交融了微观总额预算治理和按病种（病组）付费的付出轨制。

　　这一方法经过病种分值表中各病种（组）的分值（权重）表现分歧病种医治时的资本耗费情形差别，但并不给出各病种的结算价钱。各病种的结算价钱由分值单价（即分值的现金价值）与该病种的分值一同肯定。而分值单价由地域兼顾基金预算总额与各医疗机构供给的办事总量一同肯定。各医疗机构按所收治病人的病种情形和诊疗情形积聚分值。

　　以兼顾地域为单元设定总额预算，一切医疗机构共享一个总额，实施硬性预算束缚、超支不补，超额供给办事则分值单价降低，病院从该病种取得支出降低，最终招致病院利润的降低。

　　说了这么多，实践上点数法与筹划经济时期乡村的“工分制”十分相似。一家人每干一天活挣到的工分纷歧样，一家子一年挣到的工分加到一路就是年关分钱的根据。

　　复杂地讲，点数法就是医保基金付出不再实施复杂粗犷的总额预付，也不再实施次均费用管控，而是依照医疗机构供给的总诊疗病种点数，来停止医保基金分派的一种方法。例如一个区域总办事点数是10亿，区域医保总额有10亿，那么每个点数可分派1元钱，假设区域总办事点数添加到12亿人次，而医保总额不变仍然为10亿，每人次点数为0.833元。这也就是说，有意高套编码、冲点数的行动并不克不及获利。

　　虽然有意高套编码、冲点数的行动并不克不及获利，但因为某一家医疗机构这么做之后，能够浓缩区域内其他医疗机构的休息待遇，由于你冲高了区域总点数，可使得点数单价变小了，也就是点数不值钱了，是以《计划》提出要针对病种分值付费医疗办事的特色，充沛发扬年夜数据的感化，制订有关监管目标，实施基于年夜数据的监管。同时，增强基于病种的量化评价，增进地域医疗办事通明化，防止高套编码、冲点数等行动。

　　点数法会对医疗行动形成哪些影响？

　　1.因为实施区域总额预算治理（普通以设区市为单元，刚好也是医保最低也实施市级兼顾），不再细化明白各医疗机构的总额掌握目标，而是把项目、病种、床日等付费单位转换为必定点数，岁尾依据各医疗机构所供给办事的总点数以及地域医保基金收入预算目标，得出每个点的实践价值，依照各医疗机构实践点数付费。所以，各医疗机构不必再为总额限制而担心，只须要踏扎实实看病。但因为付出方法变了，医疗机构必需树立顺应付出方法的薪酬轨制和绩效治理方法，经过绩效这一无效方法来改变医务人员的诊疗行动，完成优绩优酬。

　　2.因为分歧的疾病点数分歧，所以从办事绩效上讲，病院也应当鼓舞收治点数高的疾病，而不该该收治点数低的疾病，尽能够将点数低的病转到下层医疗机构医治，发扬床位效益。特殊是《计划》规则，对合适下层医疗机构诊治且下层具有诊治才能的病种，制订的病种分值尺度在分歧品级医疗机构应坚持分歧。更应当将小病放到下层去。这也直接安慰医疗机构进步诊疗程度和看年夜病的才能。

　　3.依照《计划》规则，在施行点数法医保付出轨制变革时，要成立包含医保经办机构、医疗机构以及年夜学、科研机构人员等组建的专家部队，构成以包管质量、掌握本钱、标准诊疗、进步医务人员积极性为焦点的按病种分值付费和绩效治理系统。摸索将门诊按人头、按项目，慎密型医共体总额付费转化为点数，并与住院办事点数构成可比关系，完成全区域点数法总额预算。这就请求医共体牵头病院更应当深化研讨付出形式，管好医共体内各级各类医疗机构。

　　4.在医保付出轨制变革进程中不断倡议“树立健全医保经办机构与定点医药机构的协商会谈机制”，作为医疗机构，也应当顺应这一变更，组建本人的“协商会谈”专家部队，不然无法顺应理想须要。

　　总之，变革年月，每一步举措，都必定会影响医疗机构的生活与成长，只要那些积极改动本人，适应成长潮水的医疗机构才干走得更远更顺。医保付出轨制就是医疗机构最应当存眷的。